Шизофрения - одно из самых серьезных психических заболеваний, представляющее за всем разнообразием проявлений нарастающее волевое снижение, что ведет в конечном счете к стойкой нетрудоспособности, а порой и к недееспособности. Однако в половине случаев шизофрения может фактически излечиваться, во всяком случае не мешать различным творческим и жизненным успехам. Описано множество различных форм и видов течения шизофрении, которые настолько отличаются друг от друга, что некоторые говорят, что шизофрения - это не одно, а несколько разных заболеваний.

ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ

Шизофрения может начаться и в детстве, и в пожилом возрасте, но чаще она заявляет о себе в юности. Болезнь может возникнуть остро, внезапно, однако более характерным является постепенно развитие заболевания. Появляются непонятные утомляемость, слабость, ощущения внутреннего напряжения, юноша или девушка начинают с трудом справляться с привычными обязанностями, замыкаются, уходят в себя. Поведение, социальные связи и профессиональные навыки начинают медленно нарушаться, и через некоторое время окружающие замечают, что человек изменился. Болезнь протекает очень по-разному, но в основе всех форм лежит постепенное (иногда - в течение десятилетий) формирование личностного и, прежде всего, эмоционально-волевого снижения. Снижается способность произвольного выполнения каких-либо действий, возможности целенаправленного поведения. Человек может бросить ВУЗ, находясь на последнем курсе обучения, без видимой причины оставить хорошую работу, которой когда-то так добивался, не прийти на регистрацию собственного брака с горячо любимым человеком и т.п.

По мере развития болезни симптомы ее усложняются, делаются все более необычными, не похожими на проявления других, всем знакомых заболеваний. Поведение больного становится странным, высказывания абсурдными и непонятными; у больного меняется восприятие окружающего мира. Как правило, психиатры диагностируют шизофрению, когда пациент находится в уже достаточно серьезном состоянии, в период развития психоза (психотическое состояние), но неоправданная ранняя расширительная диагностика шизофрении ничем не лучше. Состояние больных шизофренией ухудшается и улучшается циклично. Эти периоды называются рецидивами и ремиссиями. В ремиссии люди, страдающие шизофренией, кажутся относительно нормальными. Однако в период острой или психотической фазы заболевания они теряют способность рассуждать логически, не понимают, где и когда происходят события, кто в них участвует. Психиатры называют это нарушением самоидентификации.

Часто наблюдаемые при шизофрении симптомы: бред, галлюцинации, беспорядочное мышление и сбивчивая речь, - это, так называемая продуктивная симптоматика, которая обычно протекает достаточно ярко, и родственники, а нередко и сам больной, понимают, что без помощи врача-психиатра не обойтись. Хотим лишь напомнить, что консультация психиатра в таких случаях нужна немедленно, так как необходимо определить вероятность деструктивных чаще всего для самого себя поступков (степень опасности пациента). Так галлюцинации, которые чаще всего представлены "голосами", звучащими у больного в голове или где-то вовне, которые комментируют поведение человека, оскорбляют или дают команды, могут заставить больного совершать необычные, неадекватные, порой опасные действия. "Голос" может приказать прыгнуть с балкона, продать квартиру, убить ребенка и т.п. Человек в таких случаях не понимает, что происходит, не может сопротивляться приказу и не отвечает за свои действия. Лучше всего поместить его в больницу, где интенсивная фармакотерапия снимет острое состояние, убережет от опасных действий и позволит человеку впоследствии вернуться к прежней жизни.

Слово "бред" мы часто употребляем в обычной жизни, имея в виду какие-то нелепые, не соответствующие действительности высказывания. В психиатрии этот термин используют в иных случаях. Главной особенностью бреда является не то, что он не соответствует действительности (например, бред ревности может вырасти на вполне объективной почве частых измен супруга или - чаще - супруги), но то, что это сверх устойчивая система восприятия и оценки окружающего, предстающая как несомненность самой реальности. Такая система не поддается коррекции и определяет собой неадекватное поведение человека. Больные чувствуют, что кто-то следит за ними, планирует причинить им вред или может читать их мысли, вызывать определенные ощущения, контролировать их чувства и действия, обращаться к ним прямо с экрана телевизора, превращать в "зомби" и они ощущают себя "зомби", то есть полными марионетками враждебных сил, либо, наоборот, что они сами обладают необычными свойствами или способностями, перевоплощаются в реальных или сказочных персонажей, влияют на судьбы мира и Вселенной. Подобные переживания значительно влияют на жизнь больного, его поведение.

Нередко больные испытывают необычные телесные ощущения, жгучие, неопределенные, переливающиеся по всему телу, либо более определенные, но мигрирующие, либо неистребимо стойкие в одном месте. Зрительные галлюцинации бывают редко, значительно чаще при шизофрении отмечаются наплывы грез, сновидных образов, некий внутренний кинематограф. Тогда больные надолго замирают как зачарованные, плохо различая или отключаясь от реальной действительности, производя впечатление рассеянных чудаков. Глубина и интенсивность этих проявлений может доходить до полного застывания и сопровождаться двигательными нарушениями, когда человек остается без устали в любой самой неудобной приданной ему позе.

У больных также нарушается мышление. В своих высказываниях они могут переходить от одной темы к другой - совершенно не связанной с предыдущей, не замечая при этом отсутствия логической и даже смысловой связи. Порой они заменяют слова звуками или рифмами и придумывают свои собственные слова, которые совершенно непонятны окружающим. Их многословные усложненные или причудливые рассуждения оказываются совершенно бессодержательными, либо речь ограничивается короткими многозначительными, не связанными с ситуацией репликами. Иногда они вовсе надолго замолкают. Однако есть формы шизофрении, которые протекают без всякой продуктивной симптоматики, и именно они представляют наибольшую трудность для понимания родственниками и близкими людьми. Вроде бы ничего не произошло, а человек перестал ходить на работу, не хочет ничего делать по дому, ничем не интересуется, не может читать и т.п. Близкие люди часто воспринимают это как лень, распущенность и пытаются повлиять на своего родственника. Между тем за таким поведением нередко лежит волевое снижение, вызванное болезнью.

Не надо думать, что больные шизофренией совершенно потеряли связь с реальностью. Они знают, что люди едят три раза в день, спят по ночам, водят автомобили по улицам и т.п., и значительную часть времени их поведение может казаться вполне нормальным. Однако шизофрения очень сильно влияет на возможность правильно оценивать ситуацию, понимать ее реальную суть. Человек, страдающий шизофренией и испытывающий слуховые галлюцинации, не знает как реагировать, когда в обществе других людей он слышит голос, говорящий ему: "От тебя дурно пахнет". Это голос человека, стоящего рядом с ним, или этот голос звучит только у него в голове? Это реальность или галлюцинация?

Непонимание ситуации способствует возникновению страха и еще больше изменяет поведение больного. Психотические симптомы шизофрении (бред, галлюцинации, нарушения мышления) могут исчезать, и такой период болезни врачи называют ремиссией. В то же время негативные симптомы заболевания (уход в себя, неадекватные или притупленные эмоции, апатия и т.п.) могут наблюдаться как во время ремиссии, так и в периоды обострений, когда вновь возникает психотическая симптоматика. Такое течение болезни может продолжаться годами и не быть очевидным для других людей. Окружающие часто воспринимают больных шизофренией, как неких чудаков, которые отличаются странной речью и ведут жизнь, отличную от общепринятой.

Существует много разных типов шизофрении. Человек, который убежден, что его преследуют, хотят с ним расправиться, слышит голоса несуществующих врагов, - страдает "параноидной шизофренией". Нелепое поведение, вычурные привычки и высказывания без бредовых и галлюцинаторных , но со стойкой потерей трудоспособности, встречается при простой форме шизофрении. Довольно часто шизофрения протекает в виде ярко очерченных приступов - психозов, с бредовыми идеями и галлюцинациями. Однако, по мере развития болезни человек все больше замыкается в себе, не только теряет связь с окружающими, обществом, но и лишается самых важных чувств: сострадания, милосердия, любви. Поскольку болезнь может варьировать по интенсивности, степени, и частоте обострений и ремиссий, многие ученые используют слово "шизофрения" для описания целого спектра заболеваний, которые могут быть как относительно мягкими так и очень тяжелыми. Другие считают, что шизофрения - это группа связанных между собой заболеваний, примерно так же как слово "депрессия" обозначает много различных, но связанных друг с другом вариантов.

ТЕОРИИ ШИЗОФРЕНИИ

Большинство ученых полагает, что люди наследуют предрасположенность к этой болезни. Важными факторами, способствующими началу заболевания, являются факторы окружающей среды: вирусная инфекция, интоксикация, травма головы, сильный стресс, особенно в детстве, и т.д. Ребенок, один из родителей которого болен шизофренией, заболевает с вероятностью от 5 до 25 %, даже если он был позднее усыновлен нормальными родителями. Если шизофренией больны оба родителя, -риск увеличивается до 15-50 %. В то же время дети биологически здоровых родителей, усыновленные больными шизофренией, имели вероятность заболеть, равную одному проценту, то есть такую же, как и все остальные люди. Если один из близнецов болен шизофренией, то имеется 50 - 60 %-ная вероятность того, что другой близнец, также болеет шизофренией. Однако люди не наследуют шизофрению прямо, примерно так же, как они наследуют цвет глаз или волос. Обычно говорят, что шизофрения наследуется ходом шахматного коня: обнаруживается по боковой линии.

По современным представлениям шизофрению вызывает сочетание механизмов генетических, аутоиммунных и вирусных заболеваний. Гены определяют реакцию организма на вирусную инфекцию. Вместо того, чтобы сказать "стоп" когда инфекция остановлена, гены предписывают иммунной системе продолжать атаку на какую-либо часть собственного организма. Примерно так же теории о происхождении артрита полагают, что иммунная система действует на суставы. Успешное применение психотропных препаратов, оказывающих воздействие на производство мозгом дофамина, указывает, что мозг больного шизофренией либо очень чувствителен к этому веществу, либо производит его слишком много. Эту теорию подкрепляют наблюдения за лечением больных, страдающих болезнью Паркинсона, которая вызывается недостатком дофамина: лечение таких больных препаратами, увеличивающими количество дофамина в крови, может приводить к появлению психотических симптомов.

Исследователи нашли препараты, которые значительно редуцируют бред и галлюцинации и помогают больному связно мыслить. Однако эти так называемые антипсихотические препараты следует принимать только под контролем психиатра. Длительный прием поддерживающих доз лекарств может существенно снизить или даже исключить вероятность рецидива заболевания. Одно из исследований показало, что 60 - 80 % больных, не принимавших препараты после выхода из больницы, имели рецидив болезни в течение первого года, в то время как те, кто продолжали прием лекарств дома, заболевали вновь в 20 - 50 % случаев, а прием препаратов и после первого года, снижал количество рецидивов до 10 %. Как и все другие препараты, антипсихотические лекарства могут иметь побочные эффекты.

Пока организм привыкает к препаратам в течение первой недели приема, больной может ощущать сухость во рту, ухудшение зрения, запоры и сонливость. Резко вставая с места, он может испытывать головокружение из-за снижения кровяного давления. Такие побочные эффекты обычно сами проходят через несколько недель. Другие побочные эффекты включают беспокойство, скованность, дрожь, двигательные нарушения. Пациенты могут ощущать спазмы в мышцах лица, глаз, шеи, замедление и скованность в мышцах всего тела. Хотя это причиняет неудобство, но не имеет серьезных последствий, вполне обратимо и может быть снято или значительно смягчено приемом корректоров (циклодол). Стойкие побочные эффекты (хотя и редкие) делают необходимым регулярное наблюдение у психиатра. Особенно часты они у пожилых людей. В таких случаях следует сразу обратиться к врачу, увеличив дозу корректора или даже сняв препарат.

Сейчас появились новые поколения антипсихотических средств, которые имеют меньше побочных эффектов, и есть надежда, что с их помощью больные шизофренией будут лучше справляться с болезнью. Примерами таких лекарств являются клозапин и рисполепт. Существенно смягчая болезненную симптоматику, лекарственные препараты открывают возможность использовать разнообразные формы реабилитационной помощи и помогают продолжить функционирование больного в обществе. Обучение социальным навыкам, которое может проводиться в группах, в семье и индивидуально, направлено на восстановление социальных связей и навыков независимого существования пациента. Исследования показывают, такое обучение дает пациентам средства борьбы со стрессовыми факторами, и вдвое снижает вероятность рецидива.

Психиатры понимают, что семья играет важную роль в течении заболевания и в ходе лечения стараются поддерживать контакт с родственниками. Информирование семьи, включая и самого больного, о современном понимании шизофрении и способах ее лечения, с одновременным тренингом навыков общения и поведения в проблемных ситуациях, стало успешной практикой многих психиатрических клиник и центров. Такое обучение существенно снижает количество рецидивов. С помощью совместной работы семьи и врача-психиатра больные могут научиться контролировать свои симптомы, правильно понимать сигналы о возможном обострении состояния, вырабатывать план предупреждения рецидива и добиваться успеха в программах социальной и профессиональной реабилитации. Для большинства больных шизофренией будущее должно выглядеть оптимистично - на горизонте уже видны новые более эффективные препараты, ученые все больше узнают о функциях мозга и причинах шизофрении, а программы психосоциальной реабилитации помогают все дольше сохранить больных в обществе и восстановить качество их жизни.

 ( Победишь.ру 606 голосов : 4.32 из 5 )

Предыдущая беседа

Каждому знаком естественный страх перед сумасшествием. Ведь душевная болезнь разрушает сознание человека, и он становится невменяемым, а иногда и опасным. Что делать и как себя вести, если близкий страдает серьезным психическим заболеванием – шизофренией? В общении с такими людьми важно соблюдать определенные правила.

Необходимо помнить, что психически нездоровый человек смотрит на любую жизненную ситуацию другими глазами, нежели вы – через «кривое зеркало» своей болезни. Его эмоции, ощущения истощены и повреждены. Больные шизофренией нередко переживают галлюцинации, одержимы бредовыми идеями, могут впадать в апатию и терять связь с окружающим миром.

Все это приводит к тому, что в ответ на обычные слова, фразы и действия близких люди с дефектом сознания часто выдают абсолютно неадекватные реакции – обиды, придирки, гнев, обвинения. Жизнь с шизофреником в семье по-настоящему нелегка.

В период просветления разума шизофреник, осознавая, что сходит с ума, переживает страшные душевные муки, страх, ужас и стыд своего положения. Все это сопровождается плохим физическим самочувствием, головными болями, депрессиями. И это также сказывается на взаимоотношениях с окружающими людьми.

Чего нельзя делать в общении с шизофрениками

Чтобы помочь здоровым людям, которым важно знать, как вести себя с шизофреником — женщиной или мужчиной, клинические психологи и психиатры разработали ряд рекомендаций. Самое главное правило, которое стоит запомнить — в общении с людьми, страдающими душевными расстройствами, ни в коем случае нельзя провоцировать либо раздувать спорную ситуацию:

Обратите внимание! Особенную осторожность нужно соблюдать в семьях, где болен мужчина, а присматривает за ним женщина. Рекомендации, как вести себя матери с шизофреником-сыном или жене с нездоровым мужем будут те же, но дополнительно надо учитывать еще и тот факт, что мужчина физически сильнее, то есть и последствия открытого скандала могут быть гораздо более серьезными – не все страдающие шизофренией люди способны контролировать вспышки агрессии.

Если больной ведет себя агрессивно

Симптоматика шизофрении включает в себя и галлюцинации, и бредовые идеи, содержание которых часто делает страдающих этой болезнью агрессивно настроенными к окружающему миру.

Как вести себя с шизофреником, если он возбужден, раздражен и негативно настроен? Необходимо действовать определенным образом:

• убедитесь, что не нарушен режим приема лекарственных препаратов, а если больной отказывает их принимать, подмешайте препарат в еду или питье;
• по возможности постарайтесь совсем избежать общения, не участвовать в диалоге — часто этого достаточно, чтобы разбуянившийся больной сам со временем успокоился;
• не повышайте голос, разговаривайте спокойно, размеренно, это будет способствовать расслаблению психически нездорового человека, тогда как ответный крик только усугубит его приступ;
• старайтесь не смотреть ему в глаза, это может быть расценено больным как агрессия;
• уберите подальше все опасные предметы (колюще-режущие, подходящие для удара и т.п.), делайте это максимально незаметно, чтобы не спровоцировать очередную ссору;
• удалите людей, которые способствуют раздражению и вспышкам негатива у душевнобольного человека.

Если ситуация вышла из-под вашего контроля, и масштаб приступа вас пугает – немедленно обращайтесь за медицинской помощью. Всегда помните, что человек, страдающий психической патологией, представляет реальную опасность как для близких, так и для себя самого.

Общие правила поведения с больными шизофренией

Если ваш близкий душевно нездоров — это тяжелое испытание. Но важно осознавать, насколько состояние душевнобольного зависит от того, правильно ли ведут себя родные люди, семья, друзья. Это влияние огромно!

Врачи особенно подчеркивают, что при правильном общении с близкими людьми многие больные шизофренией живут полноценной жизнью. Иногда устойчивая ремиссия может продолжаться десятилетиями. Тогда как без помощи участь пострадавших от этой патологии часто печальна, болезнь быстро прогрессирует, делая человека полным инвалидом.

Общие правила домашнего ухода за психически нездоровыми людьми несложны, главное — следовать им неукоснительно:

• следите, чтобы все рекомендации лечащего врача выполнялись: лекарства должны приниматься в полном объеме и в срок, недопустимы самовольная отмена приема препаратов либо изменение рекомендованных дозировок, также больной должен посещать необходимые сеансы психотерапии;
• важно соблюдение принципов здорового образа жизни и личной гигиены: отказ от вредных привычек, соблюдение режима дня, умеренные физические нагрузки, поддержание чистоты тела и помещения, порядка в вещах и личном пространстве;
• даже если больной не работает, нужно задействовать его в делах по дому, найти возможные и интересные виды деятельности, так как трудотерапия является одним из эффективных методов профилактики и реабилитации при шизофрении;
• также очень важно общение с семьей, родными, доброжелательно настроенными к нему людьми.

Все это будет делать жизнь шизофреника максимально спокойной, комфортной для него, огражденной от стрессовых ситуаций.

Общаясь с психически нездоровым человеком, всегда помните о необходимости терпения и сострадания. Изучайте природу этой болезни, полученные знания помогут вам лучше понять, что происходит в душе страдающего от болезни человека.

Дополнительная информация на видео. Врач-психотерапевт, кандидат медицинских наук Галущак А. рассказывает о социальной адаптации шизофреников и дает рекомендации родственникам.

Ведите себя осторожно и бережно, очень важно сохранять хрупкое доверие между вами. Жизнь шизофреника наполнена страхами, подозрениями. К тому же многие больные мучительно переживают факт своей болезни, стыдятся ее. Часто их бредовые идеи и галлюцинации сообщают им о том, что мир вокруг них враждебен и полон опасностей, а люди желают зла. Все это делает шизофреника раздражительным и агрессивным. Доверие к вам поможет близкому человеку сохранить связь с реальностью.

Разделяйте в своем сознании личность пациента и его болезнь. Это очень сложно и требует постоянных усилий. Но только так можно не озлобиться в ответ на распространенное поведение людей с патологией сознания: подозрительность, злобу и обвинения в свой адрес.

При необходимости дистанцируйтесь. Помните, что договориться с больными шизофренией возможно далеко не всегда. Иногда лучше и правильнее будет просто избегать ссоры.

Поддерживайте больного человека. Верьте сами в успешность лечения, в возможность полноценной и счастливой жизни для него. Ваши убеждения непременно окажут положительное влияние на настроение и состояние больного – конечно, при правильном лечении, подобранном врачами.

Современный мир зачастую жесток к людям, попавшим в беду. Нередко близкие, друзья и даже члены семьи просто бросают людей, ставших жертвой психического заболевания. Оказавшись в социальной изоляции, душевнобольные часто лишаются имущества и оказываются на самом дне жизни. Тогда как элементарные знания о болезни, участие, терпение и любовь дают пациенту шанс на здоровую и счастливую жизнь.

Двойная связка (англ. double bind) - концепция, играющая ключевую роль в теории шизофрении, разработанной Бейтсоном и его сотрудниками в ходе проекта Пало-Альто.

В основе двойной связки лежит парадоксальное предписание, аналогичное парадоксу Эпименида, то есть основанное на противоречии классификации и метаклассификации. Пример такого предписания: «Приказываю тебе не выполнять моих приказов».

Парадокс Эпименида, он же «парадокс лжеца»

Если предположить, что Эпименид сказал правду, то выходит, что он, как и все критяне,- лжец. А значит, он солгал. Если же он солгал, тогда получается, что он, как и все критяне,- не лжец. А значит, он сказал правду.

Современные варианты сводятся к следующему противоречию. Если я лгу, значит, говоря это, я не лгу. Значит, говоря это, я говорю правду. Если я говорю правду, то утверждение «я лгу» - правдиво. И значит я все-таки лгу. Как бы ни ответить на вопрос - возникнет противоречие.

Некто произносит: «Я сейчас лгу. Солгал ли я в предыдущей фразе?» Или просто: «Я лгу». Есть еще варианты: «Я всегда лгу», «Лгу ли я, когда лгу?»

Стоит различать двойную связку и просто механическое сочетание двух одновременно невыполнимых требований, например: «Стой там - иди сюда». Примером двойной связки может быть ситуация, когда человек, говоря «Да, согласен!», всем своим видом демонстрирует полное несогласие, или наоборот. Еще пример - это фразы типа «Да, но…..» или «Согласен, однако….». Вообще, любое амбивалентное (двойственное) поведение или суждение демонстрирует двойную связку. И «да», и «нет», одновременно…

Еще один пример патологической двойной связки:

Женщина предлагает своему мужу сразу два галстука – голубой и красный. Такое предложение само по себе уже странно. “Это неспроста, – думает муж, – она что-то замышляет”. Когда человек надевает, например, синий галстук, жена ему говорит: “А, значит, красный галстук тебе не нравится?” Это и есть патологическая двойная связка. Человек уже не знает, что делать. Он в растерянности, заблокирован. И в конце концов он решит носить сразу оба галстука вместе. А через 6 месяцев окажется в психиатрической больнице.

Процитирую по А.И.Фету «Двойная связка. Теория шизофрении по Грегори Бейтсону»:

"Мать, не любящая своего ребенка, но вынужденная имитировать отсутствующее чувство, представляет гораздо более частое явление, чем принято думать. Она не выносит сближения с ребенком, но пытается поддерживать с ним связь, требуемую приличием.

Ребенок, нуждающийся в материнской любви, инстинктивно тянется к матери, поощряемый ее словесным обращением. Но при физическом сближении у такой матери начинает действовать механизм отталкивания, который не может проявиться в прямой и недвусмысленной форме и маскируется каким-нибудь косвенным способом: мать придирается к ребенку по любому случайному поводу и отталкивает его, высказывая это на более абстрактном уровне, чем первичный уровень «материнской любви».

У ребенка находится какой-нибудь недостаток, он всегда оказывается в чем-нибудь виноват; например, его любовь к матери объявляется неискренней, потому что он не сделал того или другого.

Таким образом, ребенок воспринимает противоположные сообщения, выражающие притяжение и отталкивание, и обычно на разных логических уровнях: притяжение выражается в более простой и прямой форме, а отталкивание – в более сложном, замаскированном виде, с помощью несловесной коммуникации или рассуждений, ставящих под сомнение его любовь к матери.

Складывающийся таким образом стереотип связи между матерью и ребенком продолжается и тогда, когда ребенок идет в школу. Внушения матери в таких случаях тоже имеют двойной характер: на низшем уровне мать внушает ему, что он не должен драться с Петей, Васей и т.п., а на высшем, более абстрактном уровне – что он должен «защищать свое достоинство», «не давать себя в обиду», и т.д.

Конечно, во всех случаях ребенок оказывается виновным, поскольку он не исполняет либо первого, прямого внушения, либо второго, косвенного. Этот конфликт между двумя уровнями общения, при котором ребенок «всегда виноват», и называется двойной связкой. Механизм двойной связки вовсе не ограничивается отношениями между матерью и ребенком, а представляет весьма распространенную патологию человеческого общения.

Вовсе не всегда такой конфликт приводит к катастрофическим последствиям. Здоровая реакция ребенка на бессознательное лицемерие матери - это сопротивление: почувствовав противоречия между требованиями матери, ребенок начинает их «комментировать», доказывая несправедливость матери и свою правоту.

Но если мать реагирует резким запретом комментировать ее поведение (например, угрожая покинуть ребенка, сойти с ума или умереть, и т.д.) и тем самым не позволяет ему сопротивляться, то у ребенка подавляется способность различать сигналы, обозначающие характер коммуникации, что и составляет зачаток шизофрении. Иногда может помочь вмешательство отца, но в «шизогенных» семьях отец слаб и беспомощен.

Если ребенок имеет возможность сопротивляться противоречивым требованиям матери, это, конечно, нарушает спокойствие семьи, но у такого ребенка есть шансы вырасти здоровым: он научится распознавать сигналы, определяющие логические уровни сообщений. В более абстрактном требовании он распознаёт отрицание более конкретного, возмущается и не всегда повинуется, но отнюдь не смешивает две стороны «связки».

Иначе складывается дело, если ребенок не может сопротивляться. Ребенок учится не различать логические типы сообщений, делая тем самым первый шаг к шизофрении. На претензии матери он отвечает теперь искренним непониманием, так что его считают «ненормальным». А потом этот же шаблон отношений переносится на других людей…

Это вовсе не значит, что такой ребенок непременно станет психически больным. Он ходит в школу, проводит время вне семьи и может постепенно научиться различать сообщения разных логических типов, если его отношения с «шизогенной» матерью были не слишком интенсивны. Может быть, он будет делать это не так хорошо, как другие; вероятно, у него не особенно разовьется чувство юмора, и он не будет так заразительно смеяться, как его друзья.

А теперь про наследственность и гендерные стереотипы...

Можно понять, как вся эта последовательность событий связана с наследственностью. Прежде всего, человек, воспитанный в «двойной связке», сам подсознательно привыкает к этой системе отношений и применяет ее к своим детям.

Именно мать склонна передавать навыки двойных связок своим детям, т.к. у отца нет инстинктивной любви к детям, а культурно обусловленные чувства, не менее подлинные и сильные, не подвергаются у него искажению, связанному с инстинктом.

Если условия не позволяют детям сопротивляться этому воспитанию, то возникает «шизофреническая семья». Если позволяют, то такая «традиция» не образуется, и в следующем поколении этот механизм может исчезнуть. Такая «наследственность» зависит не от генов, а от воспитания - это культурная наследственность.

«Шизофреническая семья» влияет исключительно на формирование «внутренней двойственности» человека, а «уход от реальности» в варианте «розовых очков» - это уже следствие того дискомфорта, который человек испытывает от своей двойственности… конкретный способ «психологической защиты».

Что касается «пофигизма», то в экстремальной форме он может проявится в виде аутизма, в данном контексте - склонности индивидумов не иметь контакт с окружающими согласно общепринятым устоям и нормам.

Кстати, «двойственность», «рваность, скачкообразность мышления» и «аутизм» - три основных диагностических

Существуют две теории о семье как причине возникновения : одна из них рассматривает как главный фактор отклонения в ролевых взаимоотношениях, другая - нарушения в общении в семье (см.: Liem 1980). Особая роль семьи в плане ее влияния на течение шизофрении будет обсуждаться далее (см. с.228).

Отклонения в ролевых взаимоотношениях

Понятие «шизофреническая мать» было предложено в 1948 году аналитиком Fromm-Reichmann. При сравнении матерей шизофреников, матерей субъектов, страдающих неврозами, и матерей здоровых людей (контрольная группа) Alanen (1958, 1970) обнаружил, что у матерей шизофреников значительно больше психологических отклонений. Он предположил, что эти аномалии могут быть важной причиной развития шизофрении у ребенка.

Lidz и его коллеги (Lidz, Lidz 1949; Lidz et al. 1965), применяя интенсивные психоаналитические методы, изучили семьи семнадцати больных шизофренией, из которых четырнадцать принадлежали к социальным классам I или П. Контрольной группы не было. Сообщалось о двух типах патологической модели семьи: (I) «перекос в супружеских отношениях», при котором один из родителей уступает эксцентричным выходкам другого (обычно матери), который и доминирует в семье; (II) «семейный раскол (расщепление)», при котором родители придерживаются противоположных взглядов, так что ребенок оказывается в ситуации раздвоенной лояльности. Было высказано предположение, что такие отклонения являются скорее причиной, чем результатом шизофрении. Исследования, проведенные другими клиницистами, не подтвердили этих выводов (см.: Sharan 1965; Ferreira, Winter 1965). Но даже если бы они и подтвердились, не следует забывать, что отклонения у родителей могут отражать генетические причины или быть вторичными по отношению к расстройству больного. Эти и некоторые другие гипотезы относительно причинной роли семейных взаимоотношений имели своим отрицательным следствием стимулирование неоправданного чувства вины у родителей.

Нарушенное обшение в семье

Исследование нарушенного внутрисемейного общения возникло из идеи Двойственных обязательств (double bind) (Bateson et al. 1956). Считается, что двойственные обязательства возникают, когда указание, данное открыто, опровергается другим, более скрытым. Например, мать открыто велит ребенку подойти к ней, в то же время своим поведением и тоном выражая неприятие его. Следующим элементом, согласно данной теории, является невозможность для ребенка избежать ситуации, в которой он получает противоречивые указания. По Bateson, двойственные обязательства не оставляют ребенку иной возможности, кроме двусмысленных и бессмысленных реакций. И если этот процесс сохраняется и далее, то, как полагает Bateson, может развиться . Эта теория остроумна, однако она не подтверждается фактами (более детальное описание см. в работе Leff 1978).

Wynne и его коллеги выдвинули предположение, что модели нарушенного общения среди родителей шизофреников могут быть различными (Wynne et al. 1958). Эти исследователи сначала предлагали таким родителям проективные тесты и идентифицировали «аморфные связи» («неясные, неопределенные и ослабленные») и «фрагментарные связи» («легко прерываемые, слабо интегрированные и незавершенные»). При дальнейших исследованиях с применением слепого метода интерпретации этих тестов у родителей шизофреников было обнаружено больше таких нарушенных связей, чем у родителей лиц, страдающих неврозом (Singer, Wynne 1965). В результате независимого аналогичного исследования Hirsch и Leff (1975) выявили сходное, но менее выраженное различие между родителями больных шизофренией и родителями контрольных субъектов. Эти ученые считали, что подобная разница может объясняться просто склонностью родителей больных шизофренией давать более подробные ответы во время проективного тестирования. Однако и после того как данные Singer и Wynne (1965) были повторно проанализированы уже с учетом количества высказываний, остались все же некоторые значительные различия между родителями шизофреников и контрольных субъектов.

При последующих попытках проверить гипотезу Wynne применялись более тщательно разработанные методы, такие как наблюдение за общением в семье во время выполнения задания (см.: Liem 1980; Wynne 1981). Пока к этой гипотезе следует относиться как к недоказанной. Даже если данные Wynne подтвердятся, останется возможным, что соответствующие отклонения скорее всего не являются причиной развития шизофрении у одного из членов семьи, а представляют собой реакцию на его болезнь. Ни теория Wynne, ни любая другая теория нарушенного общения не могут достаточно убедительно объяснить, почему крайне редки случаи, когда шизофрения развивается более чем у одного ребенка в семье.

Салливан предложил свой подход, отличный от подхода традиционного психоанализа, к пониманию природы психических заболеваний – «интерперсонологический» (Sullivan H. S., 1946, 1953, 1956). По его мнению, шизофрения у детей является непосредственным проявлением патологических взаимоотношений между детьми и их родителями (родители, по определению автора, – это «значимые взрослые»). Неправильные интерперсональные отношения в системе «значимые взрослые – ребенок» препятствуют установлению примирительной формы реагирования, вызывают у ребенка чувство тревоги (т. е. нарушается нормальное развитие того, что Салливан называет «системой-Я»). Больной приходит к нарушенному толкованию интерперсональных отношений («паратаксическое нарушение») и в конце концов может утратить способность к «согласованным утверждениям» – способность убеждать других в обоснованности собственных намерений. Когда тревога усиливается и развивается состояние психотической паники, ранний жизненный опыт, отделившийся от сознания и ставший частью того, что Салливан называет «не-Я», возвращается в сознание в виде символов (психотических симптомов), еще более пугая больного.

Основные положения традиционного психоанализа, взгляды Салливана (Sullivan, 1953) и близкие к ним идеи Мартина Бубера (Buber M., 1953), а также положения теории «символического интеракционизма» социального психолога Дж. Мида (Mead G., 1934) явились отправной точкой для С. Ариети, по мнению которого, нормальное развитие новорожденного гарантируется двумя основными состояниями: удовлетворения потребности и чувства безопасности (Arieti S., 1955, 1959). Приученный к тому, что взрослые делают только приятное, ребенок начинает доверять взрослым. Постепенно между родителями – «значимыми взрослыми» – и ребенком устанавливается взаимное доверие (в частности, взаимное доверие матери и ребенка), ребенок усваивает доверие взрослых и начинает верить себе («отраженное утверждение» по Салливану). Эта атмосфера – сначала «удовлетворение», затем «безопасность» – облегчает проникновение в ребенка символического мира других людей: отношений, чувств, значений исходящих от матери слов. Мартин Бубер ввел понятия «Я – Ты», соответствующие терминам Салливана «Мне – Тебе», что значит, что без окружающих и доверия к ним не может быть развития «Я» (не может быть «Я» без «Ты») (Buber M., 1953). У будущего больного шизофренией семейная атмосфера такова, что процесс развития «Я» искажается с первых моментов жизни. Состояние удовлетворения и безопасности заменяется ситуацией напряжения и тревоги. Во многих случаях ребенок лишен удовлетворения своих потребностей (эмоциональная депривация) и чувства безопасности. «Ты» в семье «шизофреника» является носителем угрозы и тревоги. Так закладывается шизофреническое расщепление (постоянно проявляющееся неполное принятие «Ты» или социального «Я»). Это «Ты» имеет тенденцию оставаться неинтегрированным или диссоциированным, легко воплощающимся под воздействием стрессовых нагрузок в формы проекции и галлюцинации. Трудности в восприятии «Ты» проявляются у детей в аутизме. Неприятные образы окружающей действительности подавляются сознанием, но всегда с трудом и непрочно. Плохие образы, часто связанные с матерью, приобретая символические формы, всплывают в сознании. Образ собственного «Я» у больного шизофренией также лишен определенности из-за того, что больной чувствует себя отвергнутым обоими родителями и не может отождествить себя с кем-либо из них. Родители, замечая трудности ребенка, порождают вторичную тревогу, усугубляющую его болезненное состояние. Основными недостатками концепции Салливана – Ариети является схематизм и игнорирование биологических основ психических болезней.

Близкой к позиции Салливана является концепция К. Хорни и ее последователей (Horney К., 1945; 1952; Scheiner S., 1957; Rubins J., 1967, 1968; Kilpatrick E., 1968), хотя она и отличается от нее большей широтой подхода, привлечением внимания к различным биологическим факторам (теоретическое допущение роли конституциональных предрасположений). Эта концепция базируется на четырех принципах: холистическом, функциональном, динамическом и личностном.

Холистический принцип сводится к тому, что личность в своей интегральной целостности рассматривается как действующая в определенной среде и под воздействием всех внешних и внутренних факторов, влиявших и влияющих на нее.

Функциональный принцип рассматривает личность как сумму сформировавшихся привычек, поведенческих стереотипов, биологических и социальных потребностей, отношений к себе и окружающим, самооценок и других факторов.

Динамический принцип подразумевает, что каждый из вышеупомянутых элементов представляет собой силу, рожденную человеком и действующую на человека, вызывая ответные реакции, требуя либо действия, либо бездействия.

Личностный принцип – это универсальность и неповторимость бытия каждого больного. Определенные нарушения, в том числе конституциональные, межличностной сферы (например, в родительской семье) в сочетании с внутренней предрасположенностью порождают либо невротические, либо защитные реакции. Аутизм у больных шизофренией есть результат холодного отношения родителей к ребенку (Kilpatrick E., 1968). Дезорганизованность семейной среды, противоречивость в коммуникациях ее членов затрудняют у детей с наличием определенной предрасположенности к шизофрении способность интегрировать составные элементы своего внутреннего мира и адекватное реагирование психики на импульсы окружающей среды, что сопровождается нарастающей паникой и смятением (Scheiner S., 1957). Теоретическое допущение роли некоторых биологических факторов в патогенезе психических расстройств, в частности шизофрении, делает данную концепцию более соответствующей нуждам клинической психиатрии, но в то же время к ней приложимы те же теоретические и методологические возражения, что и к концепции Салливана-Ариети. Признание единого патогенеза как для психозов, так и для болезненных изменений личности (неврозов, аффективных реакций, психопатий и психопатических развитий+), идущее от традиционного психоанализа 3. Фрейда, прослеживается в концепциях и Салливана– Ариети, и Хорни. Справедливая критика этой теоретический ошибки была дана В. М. Морозовым (1961).

Работы 3. Фрейда, А. Мейера, X. Салливана, К. Хорни и С. Ариети, считающиеся в англо-американской психиатрии классическими, дали теоретический базис для многочисленных конкретных исследований семей психически больных. Эти исследования, обнаружившие многие ценные факты, в свою очередь вели далеко не всегда к убедительным теоретическим обобщениям. С другой стороны, конкретные исследования семей психически больных явились результатом осмысления тех данных, которые были накоплены с 30-х по 50-е гг. XX в. Именно в этот период появились исследования семейного окружения лиц, страдающих алкоголизмом, преступников, психопатов, больных различными психозами (Spiegel J. P., Bell N. W., 1959). Исследовались личностные особенности родителей, типы их взаимоотношений, причем поведению родителей в семье и их взаимодействию придавалось гиперболизированное значение универсального и почти единственного этиологического фактора в возникновении шизофрении (Kasanin J., Knight E. & Sage P., 1984; Fromm-Reichmann E, 1948, 1950, 1954; Tietze Т., 1949).

Были введены понятия «шизофреногенная мать» (Е Fromm-Reichmann, 1948) и «шизофреногенный отец» (Tietze Т., 1949; Lidz Т., Parker В. & Cornelison A., 1959).

Обследование матерей, дети которых впоследствии заболевали шизофренией, выявляло у многих из них такие черты, как поверхностность, неуверенность, ригидность и стремление к доминированию (Fromm-Reichmann F, 1948; Tietze T, 1949). С. Ариети приводит характеристики матери больного шизофренией (с чем были согласны многие американские психиатры): сверхпокровительственная, враждебная, сверхтревожная, отвергающая, холодная, сдержанная (Arieti S., 1959). Он считал, что в большинстве случаев мать будущего больного шизофренией либо занимала чрезвычайно отвергающую позицию в отношении своего ребенка, либо окружала его излишней тревогой (Arieti S., 1957). Об отцах, дети которых страдали шизофренией, было высказано суждение, что они отличались заботливостью и склонностью проводить все свободное время в пределах семьи, но были очень пассивны и оказывались совершенно неспособными вмешиваться в отношения матери и воспитываемого ею (таким образом, принадлежащего только ей) ребенка (Tietze Т., 1949). С. Рейчард и К. Тилман, описывая «шизофреногенного отца», наоборот, подчеркивали такие личностные черты, как стремление к командованию, садизм по отношению к ребенку, что считалось компенсацией внутренней слабости и неуверенности (Reichard S. & Tillman С, 1950). Жена такого мужа отличалась, наоборот, пассивностью, зависимостью.

Наиболее полно особенности взаимоотношений в семьях больных шизофренией отражены в исследованиях Т. Лидса и его сотрудников, которые проводились в психиатрической клинике Йельского университета. Семья, в которой формировалась личность будущего больного, отличалась тем, что родители не были способны дополнять друг друга и помогать друг другу. В такой семье отсутствовали способность принять общее решение, единство взглядов, взаимное доверие. Для «шизофреногенных семей» оказались характерными соперничество родителей, постоянные угрозы развода и привлечение ребенка на свою сторону в семейных конфликтах. Семья, как правило, распадалась на две враждующие фракции («супружеское расщепление»).

Другая ситуация, часто наблюдаемая в семьях больных шизофренией, о которой ранее упоминал Ариети (Arieti S., 1955), была обозначена Лидсом как «супружеский перекос» – комбинация властной, враждебной матери, которая подавляет потребность ребенка в самоутверждении, и зависимого, слабого, пассивного отца. Несколько реже встречалась противоположная ситуация: муж-тиран и зависимая от него слабохарактерная жена, неспособная, в силу своей несвободы, дать достаточно любви своему ребенку. Во всех вышеперечисленных работах преморбидная личность больного шизофренией расценивалась как шизоидная, что коррелировало с гиперпротекционистским типом воспитания, подавлением, эмоциональной депривацией. Механизмом «шизофреногенного» влияния семьи на ребенка, гиперпротекций в сочетании с отверганием объясняются такие нарушения сексуальной активности больных шизофренией, как гомосексуализм и инцест (Arieti S., 1959; Wahl Ch. W., 1960). По мнению Бейтсона и его соавторов (Bateson G., Jackson D. D., Haley J. & Weakland J., 1956, 1958), основным механизмом, приводящим к развитию шизофренического типа реакции, было наличие «двойной связи» в коммуникациях больного с членами семьи.

Большой интерес представляет исследование семей, в которых воспитывались будущие больные шизофренией, параллельно с наблюдением за контрольной группой здоровых лиц и их семейного окружения (Prout С. Т., White M. А., 1951; Mark J. С, 1953). Подчеркивалось, что в семьях здоровых лиц матери отличались критическим восприятием действительности, реже наблюдалось чрезмерно контролирующее гиперпротективное воспитание детей.

Новый этап исследования семей больных шизофренией, начиная с 60-х гг., характеризовался постепенным отказом от взгляда на семейную среду как на единственный этиологический агент и привлечением данных клинико-генетических, биохимических и эпидемиологических исследований, которые проводились на более значительных контингентах больных и обязательно в сравнении с контрольной группой здоровых лиц, с привлечением статистических методов обработки полученных результатов (Alanen Y. О., 1960, 1967; Arajarvi Т., Alanen Y. О. & Viitamaki R. О., 1964; Медник С. А., 1967, 1968; Rosenthal D., 1968; Аланен И. О., 1971; Kety S. S., Rosenthal D. et al., 1971; Розенталь Д., 1971). Была сформулирована «полигенная теория» шизофрении (Аланен И. О., 1971), объясняющая шизоидные особенности личности больного шизофренией, аутистические установки и продуктивную психопатологическую продукцию сложным взаимодействием генетических и социокультурных факторов, включая семейные. Аналогичной точки зрения придерживаются М. Блейлер и С. Ариети (Bleuler M., 1973; Arieti B. S., 1974). По-прежнему семья, в которой воспитывался будущий больной шизофренией, характеризуется как замкнутая микрогруппа, членов которой отличают холодность, ригидность, дезинтегрированность отношений, маскируемая псевдосолидарностью, жестким распределением ролей и неудачным взаимодополнением (Wynne L. С. et al., 1967). Но в то же время «псевдосолидарные» отношения внутри семьи считаются вторичным фактором, выявляющим, провоцирующим и модифицирующим конституциональные предрасположения к шизофрении (Wieck Ch., 1965; Dunham H. W, 1971). X. Хайнер и С. Тросторф обнаружили и у больных шизофренией, и у их родственников тяжелые личностные нарушения – от невротических и психопатических до расстройств шизофренического спектра (Hainer H., 1972; Trostorff S., 1973). Шизоидная личность, воспитывавшаяся в условиях аффективной депривации при стрессовых нагрузках, какими являются начало обучения в школе, половые метаморфозы, начало трудовой деятельности, за счет низкого порога возбуждения и генерализации ответных реакций дает сильные аффекты тревоги и параноидное восприятие окружающего мира (Медник С. А., 1968; Аланен И. О., 1971). Исследователи обнаружили, что родители, как правило, последними узнают о развитии психического заболевания у ребенка, а их ирреальные толкования первых симптомов психоза и их ответные реакции способствуют еще большему отходу больного от окружающей действительности (Feldes D., Bach О., 1970; Sakamoto Y., Yokoyama K., 1967; Sakamoto Y, 1969).

Наконец, следует упомянуть ряд исследований, в которых даются описания специфических взаимоотношений в семьях больных шизофренией, но считается, что они не имеют решающего значения (особенно по сравнению с генетической предрасположенностью) и даже возможность патопластического участия семьи в формировании шизофренической симптоматики трактуется с большой осторожностью (Kaplan H. I., Sadock В. J., 1971; Diebold К., 1972; Karlsson J. L., 1974). Обстоятельное исследование с применением статистических методов обработки результатов не выявило существенных различий некоторых параметров межличностного взаимодействия в семьях больных шизофренией и в семьях нормальных детей (Waxier N. Е., Mischler E. G., 1971). Критической позиции по отношению к ведущей роли семейных отношений в генезе шизофрении придерживается К. Н. Куперник (1972).

На ранних этапах развития психиатрии в нашей стране внимание ученых мало привлекали социопсихологические аспекты эндогенных психозов. Из немногочисленных исследований, выполненных в 20-30-е гг., следует упомянуть работу, которая проводилась коллективом автором по инициативе сподвижника В. М. Бехтерева доктора Н. Я. Смелова (Сокольская С. А., Гринштейн Ф. И., Мошинская В., 1929). В этой работе, в частности, были рассмотрены некоторые условия семейной жизни больного шизофренией в качестве фактора, компенсирующего и декомпенсирующего течение болезни. В статье М. П. Кутанина о психогенезе шизофренических заболеваний (1935) обсуждалась возможность применения некоторых положений концепций 3. Фрейда.

В исследованиях, посвященных влиянию психогенных факторов на течение шизофрении (Гиляровский В. А., 1954; Кудрявцева В. П., 1959; Шумаков В. М., 1966; Абаскулиев А. А., 1967; Канторович Н. В., 1967; Морозов Г. В., 1975), не удалось обнаружить сведений о роли семейных взаимоотношений и конфликтов в этиопатогенезе шизофрении. Среди прочих психотравмирующих факторов упоминались лишь такие тяжелые моменты биографии больного, как смерть близких, развод родителей, супружеская неверность, тяжелое заболевание ребенка. Подчеркивается относительная редкость развития шизофрении после психогений.

Наиболее плодотворными и многообещающими для построения стройной биологической концепции шизофрении оказались клинико-генетические обследования родителей, сиблингов и отдаленных родственников пробанда, страдающего шизофренией (Галачьян А. Т., 1937; Лившиц Е. Я., 1964; Сиряченко Т. М., 1966; Видманова Л. Н. и соавт., 1966; Крауле И. В., 1969; Башина В. М., 1970; Головань Л. И., 1970; Снежневский А. В., 1972; Шендерова В. Л., 1972; Шахматова И. В., 1972; Москаленко В. Д., 1972). Как у самого пробанда, так и у его ближайших родственников обнаружены аномалии характера, относящиеся к шизоидному типу. Родители пробанда характеризуются замкнутостью, необщительностью, эмоциональной холодностью, низкой вовлекаемостью в общественные мероприятия, педантичностью и профессиональной односторонней активностью (Видманова Л. Н. и соавт., 1966; Шендерова В. Л., 1972). Авторами делаются выводы о том, что личностные аномалии шизоидного типа и психозы родственников находятся в генетической связи с психическим заболеванием пробанда («шизофренический спектр»). Вопрос психологического влияния личностных особенностей родителей на формирование личности пробанда рассматривался лишь в самом общем виде и ему придавалось меньшее значение.

Л. Н. Видманова, Ю. И. Полищук, В. Л. Шендерова, И. В. Шахматова-Павлова (1966) приводят интересное описание взаимоотношений больного шизофренией и его матери, указывая, что «некоторые матери проявляют почти сверхценное отношение к заболеванию детей одновременно с недостаточным пониманием тяжести психического страдания и оптимистическим отношением к будущему. Такие матери весьма назойливы, предлагают свои приемы и средства лечения, высказывают поразительно наивные, не соответствующие общему уровню их развития объяснения болезненных расстройств».

В отличие от психодинамической психиатрии исследования преморбидных особенностей личности больных шизофренией в отечественной психиатрии проводятся в основном с биологических позиций. При этом особенностям воспитания, непосредственному влиянию личностных особенностей и поведения родителей придается гораздо меньшее значение или эти факторы не рассматриваются вовсе.

В преморбиде больных параноидной формой шизофрении обнаружены сенситивные, астенические, шизоидные черты (Елгазина Л. М., 1958; Гиссен Л. Л., 1965).

На явления инфантилизма психики у детей и подростков, страдающих шизофренией, указывали Г. Е. Сухарева (1937), Т.П. Симеон и В. П. Кудрявцева (1959), В. Я. Плуде (1968). И. А. Шашкова (1970), Л. Г. Пекунова (1974) также обнаружили преимущественно шизоидные черты в преморбиде больных, причем в ряде случаев было трудно решить, являются шизоидные черты характера результатом процессуальных негативных расстройств или они конституционально обусловлены. Исследования О. П. Юрьевой (1970) и М. Ш. Вроно (1972) позволили этим авторам считать, что конституциональные личностные особенности и собственно симптоматика шизофрении представляют собой единый, генетически связанный непрерывный ряд (continuum) состояний в течении шизофренического процесса.

Большое теоретическое значение для развития, обоснования и широкого применения в психиатрии методов прикладной социологии и психологии имела работа О. В. Кербикова «Микросоциология, конкретно-социологическое исследование и психиатрия» (1965). Автор, полемизируя с В. М. Морозовым (1964), доказывал необходимость различения спорных концептуальных и методологических направлений в зарубежной психологии и социологии от конкретных, специальных методов исследования. «Нет сомнений в том, что генез психических болезней во многом социальный…», – писал в этой статье О. В. Кербиков.

Е. С. Авербух (1966) и А. Д. Зубарашвили (1973) подчеркивали значение семейного психологического климата в генезе и проявлениях шизофрении, отмечали влияние личностных особенностей родителей на воспитание детей и на формирование аутистических особенностей их психики. «Симптоматика шизофренического процесса отражает как собственно церебральную патологию, так и вторичные личностные реакции – „специфические и неспецифические“ – такова основная идея работы Е. С. Авербуха (1966). Более решительно в пользу психогенеза шизофрении высказывается А. Д. Зурабашвили (1973): „Мы разделяем установку, что раннее неблагоприятное семейное влияние („сиротство души“) может стать причиной шизофренической преддиспозиции, причем отрицательное влияние в большей степени распространяется на девочек“.

А. В. Снежневский (1972), формулируя концепцию «nosos» и «pathos» шизофрении, подчеркивает заслугу Е. Кречмера, Е. Блейера, И. Берце и других исследователей в том, что те «обнаружили и описали наличие почвы (истоков) в виде шизоидии, латентной шизофрении, на которой под влиянием еще неизвестных нам условий кристаллизируется в ограниченном числе случаев шизофренический процесс». Можно думать, что одним из таких условий оказывается система специфических взаимоотношений в семьях больных.

Касаясь проблемы биологического и социального взаимодействия, В. В. Ковалев (1973) трактовал патологическую зависимость страдающего шизофренией ребенка от матери как защитно-компенсаторную реакцию, вызванную дисгармоническим соотношением в онтогенезе явлений психической акселерации и частичной ретардации в психомоторной области. Личностная динамика непроцессуальной природы тесно спаивается в клинической картине с продуктивной и негативной симптоматикой.

Обстоятельные систематические исследования социопсихологических аспектов семейной жизни больных шизофренией в связи с задачами реадаптации и реабилитации были начаты лишь в последние годы (Кабанов М. М., 1971; Либих С. С, 1971; Днепровская С. В., 1971; Воловик В. М., 1973). В работах М. М. Кабанова (1971, 1995) и С. С. Либиха (1971) подчеркивается мысль, что подлинная реадаптация невозможна без попыток изменить патологические взаимоотношения в семье, устранить ирреальные оценки больного и непосильные для него требования. Опыт комплексного лечения больных шизофренией, включая семейную психотерапию, показал, что худшие результаты лечения наблюдались у больных из «гиперпротективных и хаотических семей» (Воловик В. М., 1973, 1984).

Исследования, посвященные роли семьи в патогенезе шизофрении, сыграли значительную роль в развитии семейной психотерапии. (Levy D., 1932, 1938; Kasanin J. & Sage P., 1934; Despert L., 1938; Gerard D. & Siegel E, 1950). В этих работах было обращено внимание на своеобразие взаимоотношений в семьях больных шизофренией и сделаны попытки проследить роль семьи в этиологии болезни. Последующие исследования охватили широкий круг аспектов жизнедеятельности семьи больных шизофренией: изучались особенности коммуникации и ролевые ожидания в семье, соотношение эмоциональных и когнитивных процессов, уровень конфликтности, распределение влияния между членами семьи, взаимосвязь с окружающим миром и т. д. (Мишина Т. М., 1978; Bach О., 1976; Barker Ph., 1981).

Охарактеризуем ряд направлений проведенных исследований.

Нарушения мышления у больного шизофренией и семья. В истории изучения шизофрении всегда отмечался повышенный интерес к особенностям познавательных (и прежде всего мыслительных) процессов у больных шизофренией. При шизофрении имеют место нарушения ассоциативных процессов, способности к логическому мышлению, понятийного мышления, актуализации сведений из памяти и т. д. (Выготский Л. С, 1932; Зейгарник Б. В., 1958; Поляков Ю. Ф., 1972; Скобцова А. Л., 1976). Социально-психологические исследования показывают огромное значение семьи в формировании и развитии мышления ребенка.

Основную роль при этом играет общение с ребенком родителей, которые направляют формирование мыслительных навыков, демонстрируют правильное мышление. В общении с родителями ребенок учится использовать свое мышление для освоения окружающей действительности и решения разнообразных проблем. Понятно, что исследователи стремились выявить влияние семьи больного шизофренией на возникновение и развитие мыслительных процессов, в частности ее роль в появлении нарушений мышления, характерных для шизофрении. Проведенные за последние десятилетия исследования показали, что условия жизнедеятельности такой семьи затрудняют формирование у ребенка особенностей мышления, которые характерны для здоровых людей, и способствуют нарушениям, которые характерны для больных. Противоречивы коммуникационные отношения родителей с ребенком. Речь идет прежде всего об интеллектуальной противоречивости – чаще всего о требовании родителей к ребенку, противоречивом и потому в действительности невыполнимом, но его противоречивость оформлена так, что не опознается ребенком. Такое отношение получило название «двойной связи» (Bateson J., 1956). По мнению Бейтсона, при этом возникает психологическое состояние, близкое к тому, которое изучалось И. П. Павловым в известном опыте: подопытная собака оказалась не в состоянии различать весьма похожие между собой по форме, хотя и различные по значимости круг и эллипс – состояние мыслительного, а затем и общепсихического «срыва». Родитель больного шизофренией нередко упрекает его в холодности и одновременно в неумении сдерживать проявления своих чувств (Bateson J., 1956). Ребенок в этих условиях постоянно чувствует себя сбитым с толку, не обнаруживает логики, закономерности, развитие его мышления затруднено.

Нарушениям мышления, характерным для шизофрении, способствует и нелогичность, парадоксальность взаимоотношений в семье. Семья – это тот участок действительности, в котором ребенок должен разобраться в первую очередь. От него требуется понять взаимоотношения в семье, требования друг к другу ее членов и на этой основе строить свое собственное поведение. Семьи больных шизофренией, однако, тем и отличаются, что в их поведении нет ясной, доступной пониманию ребенка логики. Важное явление, отмеченное другим видным исследователем, Л. Уинном, – это характерные для этих семей «псевдоотношения»: «псевдовзаимность» и «псевдовражда» (Wynne L., 1958). Для «псевдоотношений» характерно противоречие между провозглашаемыми ролевыми требованиями и тем, какое поведение в ответ на эти требования ожидается в действительности. В результате складывается ситуация, когда средства, обычно используемые семьей для того, чтобы помогать ее членам строить свое поведение в соответствии с требованиями семьи (вербальные указания, санкции и др.), в семье больного шизофренией вводят его в заблуждение, затрудняют «улавливание» последовательности семейных взаимоотношений. Алогичность, противоречивость действительности, с которой сталкивается ребенок в своей семье, становится тормозом в развитии его мышления, которое только и может развиваться, познавая закономерности окружающей действительности и используя эти знания для ее освоения.

Другой источник «алогичности» семейных отношений в семьях больных шизофренией описан известным английским исследователем Р. Лаингом (Laing R., 1965). Он назвал его «мистификацией» в семейных взаимоотношениях. Для таких семей характерно, что их члены вводят друг друга в заблуждение относительно мотивов своих и чужих поступков. Мать говорит ребенку который мешает ей своей веселой игрой: «Ты уже устал и хочешь идти спать». По Лаингу это пример «мистифицирующего» высказывания. Мать «вытесняет» собственный эмоциональный опыт ребенка, заменяя его своим, «мистифицирующим». «Мистификация» встречается в той или иной мере в любой семье, но она особенно выражена как раз в семьях больных шизофренией.

На объяснение нарушений мыслительных процессов при шизофрении в значительной мере нацелены исследования представителей миланской школы М. Палаццолли (Palazzolli M., 1978). Усилия их направлены на изучение явления, которое они обозначают термином «парадоксальная игра». Структура взаимоотношений в семье больных шизофренией во многом аналогична игре, правила которой таковы, что обе стороны очень заинтересованы в выигрыше, но ни одна в действительности не может выиграть. На эту абсурдную ситуацию члены семьи реагируют абсурдными действиями, закрепление которых в качестве навыка мышления, восприятия и поведения в значительной мере содействует нарушениям мышления. Длительная семейная психотерапия, получившая название «контрпарадокса», приводит к положительным результатам.

Личностно-эмоциональные нарушения при шизофрении и семья. Характерная особенность нарушения личности при шизофрении – это «аутизм, отрыв от реальности, нарушение единства переживаний, эмоциональные расстройства в виде побледнения аффекта, его неадекватности, амбивалентности» (Сухарева Г. Е., 1974). Роль семьи в формировании правильных взаимоотношений ребенка с действительностью, а также его адекватных реакций на разные явления действительности широко признана. Во взаимоотношениях с родителями во многом формируется активность ребенка, его стремление и умение решать возникающие проблемы.

Изучение родителей лиц, больных шизофренией, показывает, что характерный для них стиль воспитания отрывает ребенка от реальности, парализует его активность. В таких семьях встречается ярко выраженная потворствующая гиперпротекция (Levy D., 1930). Этот тип взаимоотношений отнимает у ребенка проблемы, необходимые для его развития, для освоения приемов их решения. Другой относительно часто встречающийся тип взаимоотношений – контроль, подавляющий активность и самостоятельность ребенка. Нередко мать и отец не помогают ребенку в решении встающих перед ним проблем, а лишь подвергают критике любые его попытки так или иначе решить их (Reichard & Tillman С, 1950). Г. Панков пишет о «шизофреногенной матери», «ребячливой матери», которая ожидает от своего ребенка материнского отношения к себе (Pankow G., 1968).

Типы отцов больных шизофренией описаны Лидсом, Паркером и Корнелисоном (Lidz Th., Parker В. & Cornelison A., 1956):

1) отцы, предъявляющие нереальные требования женам и в борьбе с ними стремящиеся создать коалицию с детьми;

2) отцы, соперничающие с сыновьями в борьбе за внимание жены и влияние на нее, активно стремятся подорвать уверенность сыновей в себе;

3) отцы, одержимые идеями величия, чаще всего неудачники, не имеющие никакого авторитета в семье и полностью подчиняющиеся женам.

Проведенные исследования показывают, что семья больного шизофренией, как правило, содействует нарушениям его личности, формированию таких неблагоприятных изменений, как аутизм, амбивалентность взаимоотношений с окружающими, непоследовательность и противоречивость представлений о самом себе.

В то же время надежды на то, что будут выявлены факторы, имеющие определяющее значение в формировании шизофрении или хотя бы некоторых ее форм, не оправдались. Во-первых, описанные нарушения семьи, взаимоотношений родителей и детей типичны не только для тех семей, в составе которых имеются больные шизофренией, – они же встречаются и в семьях больных неврозами, при нарушениях характера и т. д. Отличие семей больных шизофренией не столько в качественной, сколько в количественной выраженности описанных нарушений (Alanen Y., 1964). Во-вторых, проводившиеся в те же годы генетические, эпидемиологические, биохимические исследования при шизофрении, успехи ее лекарственной терапии доставляли все новые свидетельства того, сколь важную роль в ее этиологии играют биологические факторы. Все это обусловило определенное снижение интереса к исследованиям семейной этиологии шизофрении. На смену активному интересу к этим вопросам в 1930-1950-е гг. пришел период спада в 1960-е гг. (Alanen Y., 1980).

В последнее десятилетие вновь возрос интерес к проблеме «семья и шизофрения». Однако он переместился с изучения семьи как источника (первопричины) заболевания на выяснение ее роли в течении болезни. В центре внимания оказались очень важные с практической точки зрения вопросы о роли семейных факторов в обострении заболевания, а также в реабилитационном процессе. В первую очередь следует отметить работы отечественных авторов (Кабанов М. М., 1978, 1985; Костерева В. Я., 1978; Горбунова Л. Н., 1981; Ломаченков А. С, 1981 и др.). Было показано, что семейные взаимоотношения являются существенным фактором эффективности восстановительной терапии больных шизофренией.

Важное место в понимании механизма воздействия семьи на процесс эффективного лечения шизофрении занимает ранимость, повышенная чувствительность больного к широкому кругу психотравмирующих факторов (Смулевич А. Б., 1987). Наличие в семье больного шизофренией предъявляет повышенные требования к ней. Нередко вполне переносимые для любой другой семьи кризисы, противоречия, конфликты в семье больного шизофренией могут стать фактором психической травматизации. Интересна попытка построения теоретической модели психотравмирующего воздействия семьи на течение шизофрении, так называемая «Diathesisstress modell (Libermann R. et al. 1982; Libermann R. 1982, 1986). В соответствии с этой концепцией лица с высоким риском заболевания характеризуются пониженной стрессоустойчивостью; причины тому – ограниченная способность к переработке получаемой информации (в результате повышенной отвлекаемости и других особенностей мыслительных процессов); тенденция к повышенной возбудимости центральной нервной системы; пониженная социальная и психологическая компетентность и особенно неумение правильно вести себя в напряженных, сложных ситуациях. Указанные личностные особенности взаимодействуют с факторами непосредственного социального окружения индивида. Это, во-первых, неблагоприятный социально-психологический климат семьи (повышенное эмоциональное напряжение); во-вторых, характерное для семьи больного шизофренией отсутствие «психологической поддержки» как в самой семье, так и в ее окружении (отсутствие приятелей, коллег по работе, соседей, с которыми существовали бы устойчивые эмоциональные, «психотерапевтические» отношения); в-третьих, дополнительную нагрузку создают различные значимые события в жизни семьи. Две группы факторов – индивидуальная ранимость и внешние психотравмирующие моменты – вступают во взаимно усиливающие их отношения, что приводит к обострению протекания болезни. Данная модель взаимного усиления индивидуальных и средовых факторов определяет и стратегию лечения. Это, с одной стороны, медикаментозное снижение возбудимости нервной системы, с другой – повышение способности больного и его семьи справляться со стрессовыми ситуациями. Семейная психотерапия выступает при этом как составная часть терапевтического и реабилитационного процесса. Повышение социальной компетенции пациента в решении разнообразных социальных ситуаций, способности адекватно выражать свои чувства, успешно коммуницировать – это основные цели, которые преследуются в ходе семейной психотерапии. Для лечения больных шизофренией используются «психопедагогическая модель семейной психотерапии», разработанная К. Андерсоном (Anderson С, 1985), и семейная психотерапевтическая «психообразовательная» программа, созданная группой польских психотерапевтов (Bigo В. et al., 1986).

Наш опыт свидетельствует о том, что наиболее эффективно применение семейной психотерапии на завершающих этапах выхода индивида из острого состояния. На первых же этапах показана осторожная («щадящая») индивидуальная психотерапия. Индивидуальная психотерапия, восстановление способности пациента к межличностному контакту создают предпосылки для семейной или групповой психотерапии. Выбор в значительной мере зависит от состояния семьи: чем менее напряженны или конфликтны взаимоотношения в ней, чем менее характерны для нее описанные выше неблагоприятные явления («двойной связи», «мистификации» и др.), чем больших успехов членам семьи больного удалось достичь в «родительских группах», тем предпочтительнее семейная психотерапия. Семья, хорошо знающая пациента, понимающая сущность его болезни, активно сотрудничающая с врачом, – хорошая социальная среда, в которой пациент может опробовать и развить способности, приобретенные в ходе индивидуальной психотерапии. В противном случае после индивидуальной психотерапии предпочтительнее групповая.

Реорганизация и оздоровление ближайшей социальной среды пациента. Психическое заболевание одного из членов семьи (особенно такое серьезное, как шизофрения) оказывает неблагоприятное воздействие на семью. Общие направления этого воздействия были уже подробно рассмотрены выше – это нарастание нервно-психического напряжения в семье, отрицательное мотивационное воздействие личности и поведения больного на других членов семьи, нарушение семейных взаимоотношений (в частности, возникновение в них «функциональных пустот»), снижение социального статуса семьи в целом и ее членов, чувство вины, тревоги, неудовлетворенности в семье.

Неблагоприятно и воздействие семьи на больного шизофренией. Взаимоотношения в семье нередко еще до заболевания значительно нарушены, в связи с этим необходима работа со всеми ее членами. Направления этой работы в основных чертах были рассмотрены ранее. Это: обеспечение более глубокого понимания членами семьи психологических особенностей пациента, усиление семьей своего влияния на него (нахождение «подхода»), мотивационной перестройки, обеспечение помощи социального окружения и организация сотрудничества с медицинскими работниками. Именно от того, в какой мере семье удастся решить эти проблемы, в конечном счете зависит, какое влияние окажет на данную семью заболевание одного из ее членов. В одном случае оно приведет к сплочению семьи, к концентрации ее активности (конструктивное развитие); в другом – к ослаблению ее сплоченности, нарастанию конфликтности взаимоотношений (деструктивное развитие).

Деструктивное развитие семейных взаимоотношений проявляется в искажении картины болезни у больных и членов их семей, в нарастании конфликтности, в игнорировании признаков болезни (Костерева В. Я., 1978). О двойственности реакции семьи на появление в ней больного (т. е. о возникновении либо конструктивного, либо деструктивного развития) свидетельствуют исследования, где показано, что, реагируя на болезнь, семья либо консолидируется и создает условия, благоприятствующие ремиссии, либо внутри нее происходит раскол, который приводит к изоляции больного (Szalita A., 1968).

Одна из наиболее распространенных форм работы – это группа, включающая членов семьи больного, в частности родительская группа. Многие авторы указывают на значительный эффект, который дает психотерапевтическая работа с членами семьи пациента. Интересен опыт исследователей, работавших под руководством В. М. Воловика (1983): они создавали смешанные родительские группы, в которые могли включаться также здоровые супруги. Такие группы, условно называвшиеся «родительскими собраниями», включали 8-10 человек, занятия проводились в среднем 2 раза в месяц. Основные вопросы, обсуждавшиеся в такой группе, – это понимание семьей состояния больного, оценка его возможностей, динамика отношений внутри семьи и с внесемейным окружением в связи с психическим заболеванием члена семьи.

Значительный опыт работы с такими группами имеется и за рубежом (Battegay R. & Rohrbach P., 1966; Battegay R. & Marshall R., 1986). Известные швейцарские психиатры и психотерапевты в своем исследовании так характеризуют динамику подобных групп: «Группа родственников, которая вначале имела трудности, обнаруживает развитие, сходное с группой пациентов. Вначале родственники были склонны видеть множество недостатков у больных членов семьи. Однако постепенно они оказывались в состоянии увидеть свою собственную недоверчивость по отношению к больным, склонность к гиперопеке, затрудняющую развитие пациента, „двойную связь“ в коммуникации с ними и т. п. Родственники переставали скрывать свои проблемы, постепенно формировалась атмосфера сплоченности, взаимного доверия и поддержки. Родственники оказывались в состоянии говорить о трудностях контакта с пациентами, а также о собственных психологических трудностях, которые возникли в связи с болезнью члена их семьи» (Battegay R. & Marshall R., 1986).

При проведении семейной психотерапии в системе реабилитации 31 больного шизофренией и членов их семей (Эйдемиллер Э. Г., 1976) применялась последовательность форм психотерапии (индивидуальная, групповая, семейная – в конфликтных семьях и индивидуальная, семейная – в семьях, развивающихся в конструктивном направлении). Параллельно велась работа с группой родственников, главным образом с родителями пациентов.

Рассмотрим случай семейной психотерапии, которая проводилась с отдельно взятой семьей и без участия самого пациента Андрея П.

Андрей П., 18 лет. Диагноз: шизотипическое расстройство, психопатоподобный вариант, синдром нарастающей шизоидизации.

Мать обратилась в психоневрологический диспансер с жалобами на то, что ее отношения с сыном резко ухудшились; он отдалился от родителей; появились странности в поведении – стал запираться в комнате, подолгу не спал ночью, начал исповедовать вегетарианство, особенно возражал против контактов с матерью, не пускал ее убирать в своей комнате, грубил ей, угрожал побоями. Одевался не по сезону – легкий плащ в холодное время года. Отказался от своих прежних друзей. Поступил на математико-механический факультет ЛГУ. Родители ориентировали сына на геологический факультет университета (или Горный институт), хотели, чтобы он «продолжил династию». С их мнением сын не посчитался. До поступления в вуз пережил сильное потрясение – родители девушки, которая очень нравилась Андрею П., в присутствии дочери и ее друзей в высокомерной форме дали понять, что он – «невыгодная партия». Об этом инциденте никому не сказал, мать узнала обо всем окольными путями. В состоянии сильного аффекта Андрей П. взломал двери гаража, в котором хранилась машина отца, и угнал ее. На пригородном шоссе развил огромную скорость, не справился с управлением и вылетел в кювет. Автомобиль получил сильные повреждения, а Андрей П. остался невредим. Одним из инициаторов обращения родителей к врачу-психиатру был инспектор ГАИ, который так оценил ситуацию: «Я в милиции работаю не первый год, многое повидал, но чтобы так мчаться мимо поста ГАИ, как ваш сын, надо быть действительно ненормальным». Родителям удалось предотвратить уголовное дело по факту угона автомобиля.

Родители юноши – ученые. Матери 42 года. По характеру активная, инициативная, веселая, «все схватывает на лету». В общении стремится доминировать, навязывать свою волю. В семье играет роль эмоционального и действенно-практического лидера. Отец: 44 года, доктор наук, руководитель лаборатории одного из НИИ. По характеру спокойный, сдержанный, малообщительный, свободное время любит проводить с семьей, довольно пассивен. Теряется в бытовых ситуациях, там, где надо установить контакты. По мнению жены, является интеллектуальным лидером семьи.

Андрей П. Первая беременность матери, протекала нормально. Единственный ребенок в семье. Роды в срок, без особенностей. Психомоторное развитие с явлениями асинхронии – очень быстрое развитие речи, увеличение словарного запаса, формирование фразовой речи и понятий. Самостоятельно выучился читать, писать и считать в раннем детстве. В плане общения и проявления эмоций всегда был обособленным, сдержанным, холодным – не стремился к установлению близких контактов со сверстниками. По выражению его лица было всегда трудно угадать переживаемые им эмоции. Любил настоять на своем: если с чем-то не соглашался, ничто не могло заставить его изменить точку зрения. Был несколько неловок, но отличался силой.

В классе пользовался уважением за свою самостоятельность, принципиальность, умение достигать своей цели. Перенес детские инфекции без осложнений, ничем серьезным не болел. Мать, оценивая его жизненный путь, сказала: «Он был очень сложным в общении. Я всегда чувствовала, что его можно только сломать, но нельзя заставить изменить принятое им решение. Но с лета этого года он стал совсем невозможным – очень напряженный, агрессивный по отношению ко мне».

Попытки вызвать Андрея П. на прием к врачу-психиатру оказались безрезультатными. Разработанный совместно с матерью план вовлечения его в психотерапевтический процесс предполагал следующее: мать обратилась за психотерапевтической помощью по поводу эмоциональных проблем (что и было на самом деле) – у нее невроз. Необходимо выяснить домашние обстоятельства и ситуации, которые могли сыграть роль в развитии у нее заболевания. Поэтому будут проведены психологические исследования взаимоотношений в семье и личностных особенностей ее членов. Отец охотно присоединился к плану принял участие в исследованиях. Андрей П. категорически от них отказался, проигнорировал возможность принять участие как математик в обработке экспериментальных данных. Во время беседы был сдержан, немногословен. В свою комнату не впустил. В ответ на объяснения врача о необходимости проведения обследования сказал: «Мать болеет, вот ее и обследуйте». Отказался обсуждать те вопросы, которые интересовали его и отнимали все его свободное время: суть вегетарианства, проблему биополя, философские вопросы. Обнаруживал сильное сопротивление при попытках раскрыть его переживания, сократить дистанцию общения. Во время беседы несколько раз улыбнулся, хотя контекст обсуждаемого не давал оснований для такого эмоционального реагирования. Отрицал какие-либо ассоциации, воспоминания во время беседы, признал, что он спокоен, сосредоточенно слушает врача и не думает улыбаться. Указанное явление было расценено как парамимия. Эмоциональные реакции представлялись уплощенными, а ответы не всегда соответствовали вопросам. Ассоциативная деятельность представлялась несколько разрыхленной. От дальнейших встреч с врачом отказался.

Психологическое обследование и построение семейного диагноза. С помощью методики аутоидентификации по словесным характерологическим портретам (СХП) родители определили у себя следующие типы акцентуаций характера: отец – черты интровертированности; мать – гипертимности. При оценке характерологических особенностей сына каждый из них в отдельности выбрал карточку с описанием интровертированного типа акцентуации характера.

При заполнении опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) мать выявила у себя тип неправильного семейного воспитания – «доминирующая гиперпротекция» (шкалы Г+; Т+; 3+; С-) и личностную психологическую установку «Расширение сферы родительских чувств» (РРЧ). Отец придерживался более демократических правил воспитания (шкалы 3-; С-).

Согласно нашей методике графического обобщения данных семейных обследований (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1987), взаимоотношения в этой семье выглядели следующим образом (рис. 45).

Задачи семейной психотерапии и тактика ее проведения. Взаимоотношения в родительской подсистеме характеризовались выраженной зависимостью мужа от жены и, в свою очередь, отчуждением ее от него. Жена испытывала неудовлетворенность в сексуальных отношениях с мужем, в женской роли чувствовала себя ущемленной. Неосознанно стремилась удовлетворить свои эротические потребности хоть в какой-то степени за счет симбиоза с сыном, создавая с ним коалицию.

Эмансипационные стремления сына грозили разрушить коалицию «мать-сын» и тем самым лишить мать возможности квазиудовлетворения ее эротических потребностей. В этой ситуации она решила усилить гиперпротекцию сына – стала мелочно контролировать его, подглядывать за ним на улице, проникать в его комнату, собирать о нем сведения у знакомых, расспрашивать о том, как он проводит время, несмотря на полный отказ сына от контактов. Обстановка в семье в результате этого накалилась.

Были поставлены следующие задачи, которые должна была разрешить семейная психотерапия.

1. Помочь матери осознать психологические причины ее доминантного отношения к сыну.

2. Поставить временный блок на коммуникациях «мать-сын», тем самым удовлетворив часть требований сына.

3. Активизировать роль отца в семье по двум линиям: вначале он должен взять на себя обязанности по общению с сыном и тем самым освободить от этого жену; принять участие в разрабатываемой совместно с психотерапевтом программе по повышению значимости функционирования подсистемы супругов.

4. Ослабить доминирующую гиперпротекцию родителей и помочь в принятии ими новой роли сына – «взрослого».

Семейная психотерапия проводилась на протяжении 3 лет с частотой встреч с родителями одно занятие в 1–2 месяца. Как правило, на сеансы приходила только мать, значительно реже – оба родителя.

На сеансах с матерью анализировался биографический материал, а также возникающие эмоциональные отношения матери и врача. Матери было указано на то, что сын был и остается наиболее значимым явлением в ее жизни. С помощью приемов вербализации и техники «зеркало» мать осознала эмоции, которые она испытывала к сыну: тревогу, любовь, восхищение.

Далее анализу подверглись отношения матери и врача-психотерапевта: мать держалась активно, постоянно извинялась, но предлагала свои способы решения возникающих ситуаций. При этом высказывала восхищение в адрес психотерапевта, подчеркивая при этом не только его профессиональные качества, но вскользь и мужские. В определенные моменты ее поведение становилось «рискованным», а в эмоциональной коммуникации с психотерапевтом усиливались ее сексуальные мотивы. Доброжелательная позиция психотерапевта, соблюдение им профессиональных границ общения помогли и врачу и пациенту придерживаться заключенного первоначально договора о сотрудничестве и прояснить возникший эмоциональный контекст.

Через анализ эмоциональных переживаний матери в ситуации «здесь и сейчас» на сеансах психотерапии удалось подвести ее к пониманию того, что супружеские отношения нарушены: она очень эмоционально привязана к сыну, охотно привязывается к психотерапевту и выказывает ему симпатию, а о муже говорит лишь как о некоем «интеллектуале», находящемся на периферии семьи. Такова подоплека «доминирующей гиперпротекции», которая нацелена на удержание подростка в социально-психологической роли «хорошего сына», «послушного маленького ребенка».

Наш опыт показывает, что ситуации неправильного семейного воспитания («эмоциональное отвержение», «доминирующая гиперпротекция»), заставляющие пациентов регрессировать на инфантильные ролевые позиции, являются довольно типичными для малопрогредиентной шизофрении (Эйдемиллер Э. Г., 1978).

Во время занятий мать проявляла сопротивление – то в виде аффектов отчаяния, сопровождавших вытеснение полученной информации, то в виде попыток «управлять» психотерапевтом с помощью комплиментов. Эти обстоятельства также анализировались.

Блокирование контактов матери и сына, передача информации от него через отца привели к тому, что на первых порах мать переживала сильную тревогу, искала встреч с психотерапевтом, просила о помощи уже в роли «больной». Постепенно конфликты между матерью и сыном стали более редкими.

На совместных занятиях с матерью и отцом выявлялись все точки их соприкосновения, которые в прошлом или сейчас доставляют им удовольствие. Был заключен договор, что они не реже двух раз в месяц приглашают к себе домой близких друзей, не реже одного раза в неделю посещают кино, возобновляют вечерние прогулки. Кроме того, на сеансах родители «вспоминали прошлое» – разыгрывали ситуации «встреча», «признание в любви» и т. д.

Цель этих заданий – восстановить супружеские отношения. В качестве «сближающей» техники использовались приемы тренировки прогностической эмпатии.

Однажды, через 2 года после начала семейной психотерапии, мать пришла на прием встревоженная и в то же время на что-то внутренне решившаяся. Она сообщила, что Андрей П. потребовал размена площади – он намерен переехать в однокомнатную квартиру бабушки, которой хочет предложить жить с родителями в их трехкомнатной квартире. Принятое матерью решение уступить сыну было подкреплено психотерапевтом. После переезда Андрей П. иногда звонил отцу. Потом стал заходить в гости примерно раз в неделю. Иногда ел вегетарианскую пищу, иногда пищу родителей. Начал проявлять интерес и высказывать сочувствие по поводу здоровья бабушки, а потом матери. Приходил в гости все чаще и чаще, держался более открыто и дружелюбно, но в свои переживания их не посвящал.

Катамнез через 5 лет. Окончил Ленинградский университет, работает по специальности. Живет один, продолжает оставаться малообщительным, аутичным. Поддерживает близкие отношения с семьей.

Ситуация в семье приобрела следующий вид (рис. 46).

Катамнез через 10 лет. Устроился работать программистом в один из вузов Санкт-Петербурга. Однажды узнал, что девушка, которую он любил в возрасте 18 лет и которая отвергла его по настоянию своих родителей, вышла замуж за другого мужчину, а затем осталась одна с ребенком. Стал посещать ее, ухаживать за ней, помогал воспитывать ребенка. Вскоре она умерла от рака. Спустя какое-то время познакомился с молодой женщиной с ребенком, пригласил их в свою квартиру, стал жить с ней в гражданском браке.

Принципиальные отличия психотерапии семьи больных шизофренией заключаются в том, что, помимо устранения таких симптомов болезни, как негативизм, некоммуникабельность, враждебность к одному из родителей, обусловленных нередко патологическими взаимоотношениями в семье или неправильным воспитанием (доминирующая гиперпротекция), основная задача – это коренная перестройка жизненных планов семьи в зависимости от прогноза заболевания и успехов применяемого лечения. С больными этой группы проводились в основном индивидуальные психотерапевтические сеансы, что обусловлено низкой вовлекаемостью больных в групповые занятия, тяжестью клинических проявлений заболевания. Наиболее частой темой, обсуждаемой в индивидуальных беседах с больными и во время встреч с родственниками, была «планы и перспективы после выписки из больницы». Прилагались усилия к разрушению ирреальных – либо чрезмерно оптимистических, либо пессимистических – взглядов на больного и его жизненные перспективы. Члены семьи во время посещения клиники подготавливались к возвращению больного домой, проводилось обучение навыкам общения с ним и адекватного реагирования на проявления психической болезни. Наблюдения, иллюстрирующие возможности семейной психотерапии в комплексном лечении больных шизофренией.

Александр Ш., 17 лет, учащийся 10-го класса музыкальной школы при Ленинградской консерватории, находился на лечении в 3-й психиатрической больнице г. Ленинграда трижды – осенью 1970 г., весной 1971 г., зимой 1974 г.

Диагноз: шизофрения, непрерывно-поступательный тип течения.

Наследственность отягощена психическими заболеваниями в форме бредовых психозов и случаями шизофрении среди кровных родственников отца и матери. Отец имеет высшее образование, по профессии музыкант. Состоял на учете в психоневрологическом диспансере с диагнозом «шизофрения», был замкнутым, стеснительным, в одни периоды жизни обнаруживал немотивированную злобность к близким, в другие – оставался аспонтанным, вялым. Целиком находился в подчинении у жены, передоверив ей воспитание сына, ведение хозяйства и даже устройство своей карьеры. С семьей не живет; когда мальчику было 3 года, по инициативе матери брак был расторгнут.

Матери 43 года, образование высшее, преподаватель музыки. По характеру живая, энергичная, веселая, стеничная, предприимчивая, легко добивается своих целей, ригидная («Когда-то раз и навсегда решила, что хорошо, а что плохо, с тех пор и следует этим заповедям», – так говорил больной о своей матери). Эталонная оценка матери – гипертимный тип («Г»), отца – шизоидный тип («Ш»),

Больной был первым ребенком в семье. Раннее развитие без особенностей. По характеру был ласковый, живой, очень любил мать. Воспитывался бабушкой, дедом (пенсионер, в прошлом – врач-гинеколог, перенес параноидный психоз, лечился инсулиновыми шоками), матерью.

Семейная атмосфера характеризовалась ригидным типом отношений, раз и навсегда заведенным порядком, строгой иерархией в распределении ролевых функций («ригидный, псевдосолидарный тип семьи»). Воспитание носило характер жесткого регламентирования образа жизни, подавлялись попытки проявить инициативу («доминирующая гиперпротекция»). Больной целые дни занимался музыкой под наблюдением матери (готовился к карьере пианиста-виртуоза), ему не разрешали заводить знакомства со сверстниками по своему усмотрению, большую часть времени он проводил в рамках семьи.

Когда мальчику было 11 лет, мать повторно вышла замуж. Сразу невзлюбил отчима, стал ревновать мать. От второго брака имеется ребенок.

Больной полюбил брата, хотя и мало им интересовался. Отчиму 46 лет, по профессии также музыкант. По характеру вязкий, ригидный, негибкий (эпилептоидный тип характера). Пытался навязать больному свои взгляды, но потерпел неудачу и больше воспитанием пасынка не занимается.

Приблизительно в возрасте 15 лет больной изменился характерологически: стал застенчивым, появился страх перед окружающим, стал необщительным даже с близкими родственниками, изменилось отношение к матери, открыто высказывал ей свою ненависть. В категорической форме потребовал перевода из класса, где преподавала его мать, стал заниматься с пожилой преподавательницей, которая вскоре приобрела для больного значение «идеала», объекта сексуальных мечтаний. Совершенно перестал разговаривать с матерью, питался отдельно от нее. В августе 1970 г., находясь с матерью на отдыхе в г. Риге, стал тревожным, возбужденным, высказывал идеи, что мать действует на него гипнозом, «читает» его мысли, считал, что его преследуют, хотят убить. Сбежал от матери, несколько дней блуждал по городу, милицией был доставлен в республиканскую психиатрическую больницу, откуда переведен в 3-ю психиатрическую больницу.

В больнице обнаруживал аффект тревоги, явления деперсонализации, психические автоматизмы, расстройства мышления в виде ассоциативных разрывов, высказывал бредовые идеи преследования и отношения. Под влиянием инсулиношоковой терапии (30 коматозных состояний) все болезненные расстройства полностью редуцировались, появилась критика к болезни, восстановилась способность продолжать обучение, был выписан на поддерживающую терапию трифтазином.

В дальнейшем все обострения болезни начинались с изменения отношения больного к матери: отдалялся от нее, избегал контактов с ней. Отказывался объяснить такую перемену в поведении, в дальнейшем при улучшении состояния удавалось узнать, что он, как ему казалось, испытывал со стороны матери гипнотическое воздействие. Вне приступов болезни был чрезвычайно ласков и нежен с матерью, очень рад каждому ее визиту (мать стала жить отдельно от больного), не отпускал ее от себя, охотно пользовался ее профессиональными советами, не признавал никаких авторитетов, кроме материнского.

Восстановлению привязанности к матери в немалой степени способствовала семейная психотерапия: вначале это были индивидуальные беседы с больным, на которых последовательно разбиралось его неправильное отношение к матери, разъяснялись мотивы ее поступков в различных ситуациях. Таким образом, «мишенью» для психотерапевтического вмешательства в данном случае служило негативное отношение больного к матери, в значительной степени затрудняющее его перспективы после выписки.

Были запрещены свидания больного с матерью. Во время встреч врача с матерью проводилось разъяснение необоснованности и вредности жесткого авторитарного контроля, было указано, что излишнее регламентирование его занятий музыкой, которой больной посвящал по 6 часов в день, способствует негативному отношению больного к матери.

Когда наконец больной изъявил желание увидеться с ней, ему было это разрешено. Постепенно восстановилось адекватное эмоциональное отношение к матери. В дальнейших встречах врача с членами семьи больного проводился подробный инструктаж, посвященный общению с больным после выписки. В беседах, касающихся перспектив больного, удалось уговорить мать отказаться от максимальных претензий к сыну, установок на гиперпротекцию.

Результаты психологических исследований

1. Самооценка подростка: по СШ и СШ ПДО – черты сенситивности («С») – совпадение с эталонной оценкой. По СХП в качестве подходящих были выбраны черты эмоционально-лабильного типа «Л» и «С».

2. Подросток оценивает мать: при оценке матери подростком по СШ ПДО-2 не выявился характерологический тип, кроме черт сенситивности (феномен проекции). Оценка матери подростком по СХП выявила черты гипертимности (совпадение с эталонной оценкой). В теме № 10 в ПДО-2 «Подросток оценивает отношение матери к нему самому» был выбран «за» тот же ответ № 4, отражающий гиперпротекционизм матери, что и больным Михаилом Е. (см. далее). В теме № 24 «Подросток оценивает отношение матери к отцу» выбран «за» ответ № 5 «Легко раздражается, кричит на отца, потом, бывает, сама раскаивается».

3. Подросток оценивает отца (больной категорически отказался заполнять ЦДО на отчима): по СШ ПДО-2 выявился скрытый негативизм (более

10 отказов от выбора ответов), черты повышенной конформности (несоответствие эталон ной оценке).

В теме № 10 «Подросток оценивает отношение отца к нему самому» проставлен в протоколе отказ от исследования («0»). В теме № 24 «Подросток оценивает отношение отца к матери» «за» был выбран ответ № 12 «Отец настолько застенчив, что стесняется указать матери на ее ошибки», «против» – ответ № 9 «Целиком подчинил мать своей власти и делает ее послушным исполнителем своих желаний» и № 4 «Требует от матери неукоснительного соблюдения в мелочах установленного им порядка».

4. Мать оценивает подростка: по СШ ПДО-2 определились черты сенситивности (совпадение с эталонной оценкой) и черты гипертимности (феномен проекции). В теме № 10 «Мать оценивает отношение подростка к родителям» вы браны «за» ответы № 5 «Считает, что мы не дали ему того, что необходимо в жизни» и № 6 «Упрекает нас в том, что в детстве мы недостаточно уделяли внимания его здоровью». В теме № 24 «Мать оценивает подростка в настоящий момент» сделан ошибочный выбор (ответ № 6 «Считает, что он ничем не отличается от большинства людей»), другие выборы (ответы № 2 и 9) оказались неинформативными. 5. Отец не принимал участия в психологическом исследовании.

Данное наблюдение иллюстрирует характерный для семей больных шизофренией «ригидный, псевдосолидарный тип семьи» и вытекающий из этих особых взаимоотношений родителей тип воспитания «доминирующая гиперпротекция». Эти два аспекта семейной жизни способствовали аутизации больного, формированию его зависимости от матери («симбиотическая связь»), нашли свое отражение в бредовой системе больного. Как показали психологические исследования, по некоторым жизненным проблемам у больного и его матери имелись нереальные представления, противоречащие друг другу, которые препятствовали их адекватному взаимодействию.

Больной Михаил Е., 19 лет, лаборант одного из технических вузов г. Ленинграда. Находился на лечении в 3-й психиатрической больнице с 30.11.70 г. по 04.03.71 г. Ранее был госпитализирован в эту же больницу год тому назад.

Диагноз: шизофрения, вялотекущая форма.

Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился в семье инженеров.

Мать: 47 лет, имеет высшее образование, работает в НИИ. По характеру властная, стеничная, активная, жизнерадостная. Обнаруживает признаки тиреотоксикоза, последние несколько лет аффективно лабильна, раздражительна, легко утомляется, плохо спит, конфликтует на работе. Является безусловным лидером семьи, подчинила своему влиянию мужа, который не предпринимает никаких действий, не получив одобрения жены. Эталонная оценка характерологических особенностей матери (суждение врача: сочетание психопатических черт астеноневротического и гипертимного типов «А» и «Г»),

Отец: 59 лет, образование высшее, работает в том же НИИ, что и мать. По характеру вялый, пассивный, тихий, безынициативный, во всем подчинен жене. Замкнут, знакомств не имеет. Общественной работы, развлечений вне семьи избегает. За всю жизнь только четырежды употреблял спиртные напитки и тогда был агрессивен, возбужден, бил жену. Отказывается от выдвижения на руководящую должность. Эталонная оценка характерологических особенностей: психопатизация по шизоидному типу.

В семье на протяжении многих лет сохраняются одни и те же отношения между родителями: диктат жены и безоговорочное подчинение мужа («ригидный, псевдосолидарный тип семьи»).

Больной – единственный ребенок в семье. Беременность протекала нормально, роды в срок, без патологии. Раннее развитие без особенностей, ходить начал в 1 год, фразовая речь появилась в 2 года. В 1,5 года перенес черепно-мозговую травму без выраженных коммоционных проявлений. С 2 лет многократно болел пневмонией, в 11 лет оперирован по поводу паховой грыжи. С детства по характеру спокойный, рассудительный, замкнутый. Играть любил один, но не чуждался коллектива детей. В школе легко устанавливал контакты со сверстниками. Учился хорошо, из предметов предпочитал физику, математику, избегал занятий физкультурой. Воспитывался под неослабным контролем матери, полностью был лишен возможности проявлять инициативу, должен был о каждом своем шаге отчитываться перед ней (шизоидный характерологический тип). Отец во взаимоотношения матери и сына не вмешивался, во всем поддерживая жену (тип воспитания «доминирующая гиперпротекция»). До школы мать всячески ограничивала контакты Михаила с детьми, вынужден был проводить время в кругу семьи, общаться со взрослыми, изредка навещавшими его родителей. Родители прививали сыну идеалистические представления об окружающей жизни: «все описывалось в розовых тонах». С 10 лет появился устойчивый интерес к радиотехнике, развиваемый и поощряемый матерью. Конструировал приемники, магнитофоны и приборы, облегчающие домашний труд. В возрасте 15 лет перешел в новую школу появились трудности в установлении адекватного контакта со сверстниками. Ученики, видя его неловкость и несамостоятельность, стали дразнить его «маменькиным сынком». Утратил интерес к учебе, прогуливал занятия, бесцельно бродил по городу. Отчитываясь перед матерью, заявил, что он на улице пристает к девочкам, дерется со сверстниками, однако при проверке ею этих фактов выяснилось, что они не соответствуют действительности. Появились несвойственные подростку ранее лживость, склонность к фантазированию, стремление выставлять себя в рассказываемых историях на первый план. Приятелям хвастался, желая добиться их одобрения, что он выпивает, курит, имеет много знакомств с девочками.

В возрасте 17 лет влюбился в девушку, которая вскоре отдала предпочтение другому. Об этой привязанности сына знала мать, препятствовала встречам сына с девушкой и не скрывала своей радости, когда узнала о разрыве. В день последнего объяснения с девушкой больной совершил суицидную попытку, вдыхал газовую смесь, ожидая, что через несколько минут вернется с работы мать. После бурного объяснения с матерью дал обещание не повторять таких поступков, однако долго не мог забыть своего романтического увлечения, часто ссорился с матерью, упрекал ее в том, что она подавила его волю, «испортила всю жизнь, воспитала нравственным калекой».

Поступив в радиотехнический вуз и работая в вечернее время лаборантом, свел знакомство с молодыми людьми, ведущими асоциальный образ жизни, целиком подпал под их влияние, пристрастился к выпивке, запустил учебу, все свое свободное время посвящал попойкам в компаниях. Возвращаясь домой в состоянии алкогольного опьянения, конфликтовал с матерью, высказывал ей свои обиды и претензии, угрожал расправой. Жаловался на чувство одиночества и безысходности. Однажды в состоянии алкогольного опьянения, повздорив с матерью, демонстративно принял 40 таблеток элениума. Поступил в 3-ю психиатрическую больницу, через 2 недели был выписан с диагнозом: истероидная психопатия, осложненная злоупотреблением спиртными напитками. После выписки продолжал алкоголизироваться, отношения с родителями, особенно с матерью, еще более ухудшились: открыто высказывал свою ненависть к ней, всячески издевался и стремился досадить, в то же время обнаруживал зависимость от нее. Отдалился от прежних знакомых. Не сдав зачетов и экзаменов, ушел со 2-го курса института. Стал пить в одиночку, «чтобы снять тоску и преодолеть одиночество». Заводил случайные связи с пожилыми, опустившимися женщинами, попытки романов со сверстницами заканчивались отказами с их стороны, часто после скандалов в их присутствии, которые устраивала мать («Это все были девушки, способные только развратить моего сына», – говорила мать). Поводом для последней госпитализации послужила грубая демонстративная суицидная попытка в состоянии алкогольного опьянения – попытался на глазах у матери повеситься на электрическом проводе, который сорвал со стены.

Психическое состояние: сознание ясное. Доступен продуктивному контакту. Многие высказывания носят претензионный характер, маскирующий робость и застенчивость. Совершенно откровенно и обнаженно описывает свои личные переживания, без волнения и смущения рассказывает об интимных сторонах своей жизни. Эмоционально холоден, безразличен к окружающим. Эмоциональные реакции нивелированы. Не строит определенных планов на будущее. К родителям равнодушен, не интересуется тем, как сложатся его отношения с ними. Желания возобновить учебу не высказывал. Интеллект высокий. Мышление носит несколько расплывчатый, резонерский характер. Бредово-галлюцинаторные переживания не обнаружены. Память не снижена.

Сомато-неврологически: без выраженной патологии.

Лечение: наван – 10 мг, затем трифтазин – 15 мг в сочетании с сонапаксом – 25 мг.

Психологическое обследование

1. Самооценка подростка: по СШ ПДО – черты неустойчивости («Н»); по ОШ – также («Н»); по СХП – черты повышенной конформности («К»), неустойчивости («Н») и шизоидные черты («Ш»),

2. Подросток оценивает мать: по СШ ПДО-2 – черты гипертимности («Г») и черты неустойчивости («Н») – феномен проекции. Обследование методом идентификации по СХП выявило черты астеноневротического типа («А»),

Из отдельных выборов обращают на себя внимание ответы «за» № 4 в теме № 10 «Подросток оценивает отношение матери к нему самому»: «Иногда она слишком много уделяет мне внимания, слишком опекает меня, иногда упрекает себя за то, что недостаточно была внимательна ко мне» и № 9 «Всегда в страхе, что со мной что-то случится».

В теме № 24 «Подросток оценивает отношение матери к отцу» больной выбрал «за» ответ № 2 «Мать – признанный лидер в семье. Все решает она» и ответ № 5 «Легко раздражается, кричит на отца, потом, бывает, сама раскаивается».

3. Подросток оценивает отца: по СШ ПДО-2 выявились черты астеноневротического типа («А»), не совпадающие с эталонной оценкой врача.

В теме № 10 «Подросток оценивает отношение отца к нему самому» был выбран ответ № 8 «за» – «Любит меня, но старается навязать свою волю» и в теме № 24 «Подросток оценивает отношение отца к матери» – ответ № 1 «за» – «Отец больше рассуждает и во всем сомневается, решать все приходится матери». «Против» в этой теме были выбраны ответ № 2 «Отец – признанный лидер в семье. Все решает он» и ответ № 9 «Целиком подчинил мать своей власти и делает ее послушным исполнителем своих желаний».

4. Мать оценивает подростка: по СШ ПДО-2 выявились черты сенситивности («С»), шизоидности («Ш») и астеноневротические («А») – феномен проекции личностных особенностей матери на восприятие характера сына. По СХП выявились черты «Н», «Ш», «А».

В теме № 10 «Мать оценивает отношение подростка к родителям» выбран «за» ответ № 4 «Иногда ему кажется, что его слишком опекают, иногда он укоряет себя за непослушание и принесенные родителям огорчения» и ответ № 5 «Считает, что мы не дали ему того, что необходимо в жизни».

В теме № 25 «Мать оценивает подростка в настоящий момент» выбраны «за» ответы № 7 «Ему не хватает решительности», № 8 «Он не видит за собой больших недостатков», № 10 «Он слишком раздражителен».

5. Отец оценивает подростка: по СШ ПДО-2 выявились черты астеноневротического типа («А»), сенситивность («С») и шизоидность («Ш»), а по СХП – черты «Н», «Ш», «А».

В теме № 10 отец сделал такие же выборы, что и мать, а в теме № 25 «Отец оценивает подростка в настоящий момент» выбрал «за» ответ № 5 «Ему не хватает усидчивости и терпения».

Итак, психологические исследования показали, что суммарные взаимооценки и содержание отдельных выборов в полной мере выявили все аспекты неправильных внутрисемейных отношений. Однако это обстоятельство не склонило членов семьи отказаться от статус-кво во взаимоотношениях. Зато врачи получили несомненно ценную информацию для реконструкции этих отношений. Катамнестическое наблюдение на протяжении 3 лет показало, что предпринятые психотерапевтические беседы с целью убедить мать отказаться от гиперпротекционизма в отношении к сыну оказались эффективными. Восстановилось доверчивое отношение сына к матери, сгладились конфликты, удалось добиться согласия больного и родителей на длительное поддерживающее лечение трифтазином (15 мг) в сочетании с сонапаксом (25 мг).