Нейропсихологическая диагностика. Методика нейропсихологического исследования и интерпретация результатов Расстройства при которых рекомендуется нейропсихологическое обследование

это обследование с использованием специально разработанных проб и методик, в ходе, которой, выявляются базисные патогенные факторы, а не актуальный уровень знаний и умений ребёнка. Ведь внешне и патохарактерологические особенности, и педагогическая запущенность, и первичная несостоятельность фонематического слуха могут проявляться одинаково - «двойка по русскому». Только нейропсихологический синдромный анализ такой недостаточности может вскрыть механизмы, лежащие в ее основе, и подойти к разработке специфических, особым образом ориентированных коррекционных мер.

Задача нейропсихолога установить базовый, первичный дефект, препятствующий полноценной адаптации ребенка и смоделировать иерархию и этапы психолого-педагогического воздействия.

Методы нейропсихологической диагностики базируются на классических тестовых программах альбома «Нейропсихология детского возраста», которые широко известны и традиционно применяются в нейропсихологии и дополнены рядом сенсибилизированных «детских» проб, а также тестах, заимствованных из патопсихологического репертуара, так как они являются необходимой дополняющей процедурой.

Наряду с изучением медицинской документации, сбором анамнестических данных (истории рождения и развития), выяснения последовательности этапов двигательного развития, в процессе нейропсихологической диагностики проводится обследование (без использования медицинской техники) и качественный анализ зрительного, слухового и тактильного восприятия; зрительной и слухоречевой памяти; фонематического слуха, основ саморегуляции, соматогнозиса, пространственных и квазипространственных представлений, мелкой моторики рук и координации движений; интеллектуальных процессов; речи, чтобы определить, что мешает ребёнку быть успешным.

При проведении обследования, которое длится около 1,5 часов, нейропсихолог в присутствии родителя предложит ребёнку различные задания, например: запомнить ряд слов, скопировать рисунок, посчитать в уме, описать картинку, выполнить ряд двигательных проб и т.п.

Пройти нейропсихологическое обследование полезно любому ребёнку от 5 до 12 лет.

Он ведь не просто так отказывается от занятий в детском саду, неуклюж, непослушен, всё у него валится из рук… Он ведь не просто так в школе невнимателен, у него низкая работоспособность, он «ленив», делает «глупые» ошибки, не может выучить таблицу умножения, у него наблюдаются трудности в общении, он может быть агрессивным или наоборот очень неуверенным в себе…
Дети, которые приходят сегодня на консультацию к нейропсихологу - это дети с задержкой формирования мелкой моторики рук, с общей моторной неловкостью, часто с невнятной речью, слишком подвижные (иногда стоит диагноз гиперактивности с дефицитом внимания).
Это дети с наличием патологических содружественных движений (когда пишут и рисуют, у них «оживает» не только язык, но и ноги, а иногда и всё тело – им трудно усидеть на месте).

Часто родители жалуются на отсутствие внимания, памяти, заторможенность или наоборот расторможенность ребёнка, на его повышенную отвлекаемость и трудность вхождения в любую деятельность. Несмотря на то, что с виду многие из описываемых детей выглядят «крепышами», почти всегда отмечаются различные мышечные дистонии (гипо- или гипертонус). Родители отмечают, что ребёнок истощаем, с трудом высиживает более 10 – 15 минут на одном месте, часто отвлекается. Угрозы и окрики помогают, но ненадолго. Он крайне медлителен: может одеваться часами, очень долго обедает, очень долго делает уроки, на это уходит всё свободное время ребёнка и т.п. Ребёнок упорно не может запомнить право – лево, не любит рисовать, особенно срисовывать. Имеются трудности с письмом – буквы пишет «зеркально», заменяет и пропускает их. У него плохой почерк: буквы разного размера, строчки «прыгают», в тетради грязь. Почерк то ухудшается, то улучшается, память то очень хорошая, то очень плохая, что сказывается на общей успеваемости в школе.

Невнимательность ребёнка может иметь разные корни. Например, у него может быть быстрая утомляемость, истощаемость психических процессов, он может часто болеть, иметь отклонения в поведении, гиперактивность – он будет невнимательным. У ребёнка может быть недостаточность пространственных представлений, фрагментарность восприятия, трудности звукоразличения, леворукость – и снова попытка быть внимательным терпит поражение. Ребёнок не способен регулировать свою деятельность - ещё одна предпосылка для возникновения у него невнимательности.

В своем развитии ребенок проходит несколько этапов, и не всегда они протекают гладко. На него влияют факторы внутриутробного развития, послеродового развития, биологические и социальные факторы.

Психические функции не даны ребенку изначально, они проделывают длительный путь развития, начиная с внутриутробного периода. И этот путь не является прямым. Часто случается, что один психологический фактор (например, избирательности памяти) начинает бурное развитие, в то время как другой фактор (например, пространственных представлений) отстаёт.

Нейропсихолог выявит причины трудностей ребёнка, связанные с особенностями работы мозга, определит какой его участок «дал сбой», расскажет о сильных и слабых сторонах ребёнка, поможет увидеть его актуальные и потенциальные возможности и предложит пути эффективной помощи в каждом конкретном случае. Ведь банальная безграмотность может быть следствием и неустойчивого внимания, и нарушения различения звуков на слух, и особенностью восприятия, и многого другого. Определив истинную причину, нейропсихолог даст рекомендации по преодолению трудностей процесса обучения, а для детей дошкольного возраста определит индивидуальную стратегию подготовки к школьному обучению и ранней профилактики учебных затруднений. А при необходимости, предложит индивидуальную или групповую программу нейропсихологической коррекции (коррекционно-развивающих и формирующих занятий).

Нейропсихолог констатирует наличие или отсутствие у ребенка таких явлений, как:

Гипо- или гипертонус, мышечные зажимы, синкинезии, тики, навязчивые движения, вычурные позы и ригидные телесные установки; полноценность глазодвигательных функций (конвергенции и амплитуды движения глаз);

Пластичность (или, напротив, ригидность) в ходе выполнения любого действия и при переходе от одного задания к другому, истощаемость, утомляемость; колебания внимания и эмоционального фона, аффективные эксцессы;

Выраженные вегетативные реакции, аллергии, энурез; сбои дыхания вплоть до его очевидных задержек или шумных «преддыханий»; соматические дизритмии, нарушение формулы сна, дизэмбриогенетические стигмы и т.п.

На протяжении всего обследования отмечается насколько склонен ребенок к упрощению программы, заданной извне; легко ли переключается он от одной программы к другой или инертно воспроизводит предыдущую. Выслушивает ли до конца инструкцию или импульсивно принимается за работу, не пытаясь понять, что же от него требуется? Как часто отвлекается он на побочные ассоциации и соскальзывает на регрессивные формы реагирования? Способен ли он к самостоятельному планомерному выполнению требуемого в условиях «глухой инструкции», или задание доступно ему только после наводящих вопросов и развернутых подсказок экспериментатора, т.е. после того, как изначальная задача будет раздроблена на подпрограммы. Наконец, способен ли он сам дать себе или другим внятно сформулированное задание, проверить ход и итог его выполнения; оттормозить свои не адекватные данной ситуации эмоциональные реакции?

Положительные ответы на эти вопросы наряду со способностью ребенка оценить и проконтролировать эффективность собственной деятельности (например, найти свои ошибки и самостоятельно попытаться их исправить), свидетельствуют об уровне сформированности его произвольной саморегуляции, т.е. в максимальной степени отражает степень его социализации. Ребенок должен не только понять, но и запомнить все сказанное относительно предстоящего задания.

Проводится исследование двигательных функций: кинестетического и кинетического праксиса, пробы на реципрокную координацию рук; тактильных и соматогностических функций. Различные виды предметного зрительного гнозиса, восприятие и интерпретация сюжетных (особенно серийных) картин.

Исследуется сфера пространственных представлений, структурно-топологические и координатные факторы, метрические представления и стратегия оптико-конструктивной деятельности.

Объем как зрительной, так и слухоречевой памяти (удержание всех шести эталонных слов и/или фигур после трех предъявлений), фактор прочности хранения необходимого количества элементов вне зависимости от ее модальности, избирательность мнестической деятельности.

Базовые факторы речевой деятельности: фонематический слух, квазипространственные вербальные синтезы и программирование самостоятельного речевого высказывания. Ведь указанные факторы должны служить опорой для таких комплексных психических функций, как письмо, решение смысловых задач, сочинение и т.п.

Необходимым условием является также выполнение любых мануальных проб (двигательных, рисуночных, письма) обеими руками поочередно. Использование бимануальных проб приближается по информативности к дихотическому прослушиванию, тахистоскопическому эксперименту и т.п.

Во всех экспериментах, требующих участия правой и левой руки испытуемого, в инструкции не оговаривается, какой именно рукой начинать выполнение задания. Спонтанная активность той или иной руки в начале выполнения задания дает экспериментатору дополнительную, косвенную информацию о степени сформированности у ребенка мануального предпочтения. Эта же информация содержится в «языке жестов»: нейропсихолог обязательно должен отмечать, какая рука «помогает» ребенку обогатить свою речь большей выразительностью.

Иногда, в процессе диагностики выясняется, например, что при копировании эталона (специально разработанной геометрической фигуры), ребёнок также странным образом всё искажает, например, ребёнок может переворачивать рисунок на 90◦ при неизменном положении эталона (изменение направления восприятия с горизонтальной на вертикальную ось), что приводит к трудностям в овладении письмом, усвоении образа букв, формировании разрядности числа. Эта же фигура может быть перевёрнута и на 180 градусов. Некоторые рисунки даже невозможно узнать. Могут быть слепки из частей фигуры, фрагментарность, так называемая хаотичность восприятия. Ребенком может игнорироваться левая или правая сторона листа бумаги. И если ребёнок так воспринимает, так считывает окружающий мир, так его «видит», то он такой мир искажает. Поэтому у такого ребёнка могут быть ошибки при письме.

При проведении исследования зрительной памяти ребенок, хорошо удерживая нужное количество эталонных фигур, может исказить их первоначальный образ, развернув его, не соблюдая пропорции, не дорисовывая какие-то детали (т. е. демонстрирует массу параграфий и реверсий), путая заданный порядок. То же в слухоречевой памяти: иногда, даже четырехкратное предъявление не всегда приводит к полноценному удержанию порядка вербальных элементов, имеет место много парафазии, т.е. замен эталонов словами, близкими по звучанию или значению.

В нейропсихологическое обследование включаются сенсибилизированные условия для получения более точной информации о состоянии того или иного параметра психической деятельности. К таковым относятся: увеличение скорости и времени выполнения задания; исключение зрительного (закрытые глаза) и речевого (зафиксированный язык) самоконтроля.

Успешность выполнения любого задания в сенсибилизированных условиях (в том числе на следах памяти) в первую очередь свидетельствует о том, что изучаемый процесс у ребенка автоматизирован, а, следовательно, помимо прочих преимуществ может быть опорой для ведения коррекционных мероприятий.

Ребенок всегда включен в целую систему межличностных и социальных взаимоотношений (родители, учителя, друзья и т.д.). Успешность обследования (и последующей коррекции) однозначно будет коррелировать с тем, насколько полно будут представлены в нем соответствующие данные. Это означает установление партнерского контакта с родителями, особенно с его мамой. Именно она способна дать важнейшую информацию о его проблемах, а в последующем - стать одним из центральных участников коррекционного процесса.

Человеческую психику не следует рассматривать как пресловутого сферического коня в вакууме из известного научного анекдота: она не существует отдельно от природы, а является органичной ее частью, неразрывно связанной с высшими психическими функциями головного мозга. И как окружающий нас мир, психика не была создана по щелчку пальцев, а возникла в процессе длительного развития. Психические процессы нельзя воспринимать как автономное явление, действующее в отрыве от мозговых процессов: по сути, это и есть те же самые процессы, субъективно выражающие высшие функции мозга. Проблемы психологической науки прошлых лет были связаны как раз с этим: психический процесс искусственно экстрагировался из целостного психофизиологического процесса с полной потерей своей первоначальной сути. Во избежание этого представляется целесообразным изучать не отдельные вырванные из общего контекста психические и физиологические процессы, а рассматривать их в целом с учетом объективных и субъективных характеристик.

Нейропсихология является единственной дисциплиной психологии, изучающей соотношение психических явлений и процессов с физиологическими структурами головного мозга. Иными словами, нейропсихология изучает психическую деятельность человека в нормальном и патологическом состоянии с точки зрения ее мозговой организации. Отсюда вытекает основная функция нейропсихолога : рассматривать любой психологический феномен (не важно, в норме или патологии) в конкретном половозрастном и социокультурном аспекте с позиций его церебрального обеспечения.

Позволяет установить степень нарушения когнитивных функций, и то, как это приводит к нарушению повседневной активности, а также выявить вероятные причины наступивших изменений. В дальнейшем полученные данные помогут специалистам НДЦ Клинической психиатрии контролировать ход лечения, ориентируясь на степень выраженности когнитивных нарушений и их изменение входе фармакотерапии, а также подобрать поведенческие методы коррекции когнитивных расстройств.

При нейропсихологической диагностике в НДЦ Клинической психиатрии используются с одной стороны хорошо зарекомендовавшие себя отечественные подходы и методы исследования, так и используются современные западные методы.

Набор методик и какие когнитивные функции должны быть исследованы подбираются специалистом (клиническим (медицинским) психологом) исходя из задач диагностики и тактики предполагаемого лечения.

Шизофрения.

Депрессия.

ПТСР.

Органическое тревожное расстройство.

Органическое изменение личности.

Опухоли мозга.

Умеренные когнитивные расстройства.

Деменция любого происхождения.

Черепно-мозговые травмы.

Инсульт.

Артериальная гипертензия.

Атеросклероз сосудов.

Рассеянный склероз.

Сосудистые заболевания головного мозга.

Расстройства личности.

Как правило, нейропсихологическое обследование будет в себя включать различные пробы на память, внимание, мышление и т. д., но акцент будет делаться больше на наиболее нарушенные функции с целью уточнения степени выраженности нарушения для последующей оценки эффективности проводимой терапии и постановки диагноза.

Психометрические батареи тестов

Методики

Описание

Болезни

MMSE+тест часов

Плохо дифференцирует умеренные когнитивные расстройства от деменции.

Низкая чувствительность к сосудистым когнитивным расстройствам.

При подозрении на болезнь Альцгеймера.

Энцефалопатии.

УКР (умеренные когнитивные расстройства).

КНОКС (краткоенейропсихологическое обследование когнитивной сферы)

Применяется для скрининговой оценки когнитивного дефицита.

Позволяет дифференцировать когнитивный дефицит на легкую, среднюю, тяжелую степени выраженности, а также оценить нарушения повседневной активности.

Позволяет выдвинуть гипотезы о причинах нарушения. Предсказать какие могут возникнуть трудности в повседневной активности.

Не позволяет оценить память.

Алкоголизм, болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, депрессия, деменция, шизофрения, ишемический инсульт, энцефалопатия (токсическая, сосудистая), атеросклероз. ЧМТ.

Лобная батарея тестов

Применяется для исследование лобной дисфункции.

Шизофрения, депрессия, сосудистые когнитивные расстройства, токсическая энцефалопатия, атеросклероз, ЧМТ.

Цветные прогрессивные матрицы Равена.

Для исследования общих когнитивных способностей (фактор G).

Векслер детский

Для оценки общего интеллекта (фактор G). Может быть не валидным при нарушении нейродинамики, пространственных функций, планирования и контроля.

Для оценки общего интеллекта детей.

Нейропсихологическое обследование

Методика

Описание

Болезни

Полное нейропсихологическое обследование.

Включает в себя батареи тестов на память, внимание, мышление, восприятие, праксис, счет, письмо, чтение, речь, эмоционально-волевую сферу.

Полное сокращенное нейропсихологическое обследование

Включает в себя пробы на память, внимание, мышление, праксис, гнозис, счет, речь, с акцентом на более поврежденные функции (большее количество проб).

Рекомендуется проводить при шизофрении, при расстройствах наблюдающихся при органическом психосиндроме (тревожность, изменения личности, деменции, умеренные когнитивные расстройства и т. д.). Последствия ЧМТ, инсультов.

Тесты специальных функций

Методика

Описание

Болезни

Управляющие функции

Совокупность методик исследующие различные компоненты управляющих функций (беглость, гибкость, целенаправленность, решение задач, контроль, рабочая память, планирование и т. д.). Благодаря управляющим функциям человек способен выполнять сложные и целенаправленные формы поведения.

Алкоголизм, Болезнь Пика, деменция, шизофрения, токсическая энцефалопатия, ишемический инсульт, атеросклероз, средний, поздний и резидуальные периоды после ЧМТ и инсульта. Личностные расстройства.

Исследование памяти по Лурии и другие пробы на память.

Деменции, инсульт, алкоголизм, средний, поздний и резидуальный периоды после ЧМТ. Депрессия.

Внимание

Шульт, trial-making test. Проба рыбакова, серийный счет, Проба Бурдона, Тулуза-Пьерона. Тест Струпа. Лабиринты и др.

Шизофрения, деменции, алкоголизм, сосудистые когнитивные расстройства, легкие и умеренные когнитивные расстройства, ЧМТ, депрессия.

Мышление

Обобщение, решение задач, серийные картинки.

Шизофрения, депрессия, деменции, легкие и умеренные когнитивные расстройства, ЧМТ, инсульт.

Восприятие

Предметное, зрительно-пространственное, симультанное, опознание шумов, слов, музыки.

ЧМТ, деменции, инсульт.

Пространственная переработка информации.

Исследование способности к конструктивной деятельности, симультанным синтезам.

Болезнь Альцгеймера, ЧМТ, Инсульты.

Кинестетический, кинетический, конструктивный.

ЧМТ, деменции, инсульт, алкоголизм.

Счет, письмо, чтение.

Инсульт, ЧМТ, шизофрения, деменции.

Речь: экспрессивная, импрессивная.

Скрининг/Полное.

ЧМТ, лобно-височная деменция, инсульт.

Если речь идет о нарушениях высших психических функций, то задачи, решаемые в рамках и по результатам нейропсихологического обследования можно сгруппировать следующим образом:

диагностика локализации патологического процесса или недоразвития (неправильного развития) структур головного мозга;

дифференциальная диагностика некоторых заболеваний центральной нервной системы;

Описание клинической картины и определение степени нарушений психических функций;

определение конкретных причин и предупреждение различных типов аномального психического функционирования (школьная неуспеваемость, дезадаптация и т.п.);

оценка состояния психических функций в динамике;

оценка эффективности терапевтического и коррекционного воздействия;

разработка стратегии восстановительных и коррекционных мероприятий

Как показывают научные исследования последних лет, нейропсихологический подход к изучению проблемы дефектов мозговой деятельности является одним из самых перспективных в медицинской психологии.

Автор Теремова М.Н

Введение

Нейропсихология является единственной дисциплиной психологии, изучающей соотношение психических явлений и процессов с физиологическими структурами головного мозга. Иными словами, нейропсихология изучает психическую деятельность человека в нормальном и патологическом состоянии с точки зрения ее мозговой организации. Отсюда вытекает основная функция нейропсихолога: рассматривать любой психологический феномен (не важно, в норме или патологии) в конкретном половозрастном и социокультурном аспекте с позиций его церебрального обеспечения.

Нейропсихологическое обследование позволяет установить степень нарушения когнитивных функций, и то, как это приводит к нарушению повседневной активности, а также выявить вероятные причины наступивших изменений. В дальнейшем полученные данные помогут специалистам НДЦ Клинической психиатрии контролировать ход лечения, ориентируясь на степень выраженности когнитивных нарушений и их изменение входе фармакотерапии, а также подобрать поведенческие методы коррекции когнитивных расстройств.

Глава 1. Нейропсихологическая диагностика

1.1 Определение, цели нейропсихологического обследования

Нейропсихологическая диагностика - это исследование психических процессов с помощью набора специальных проб с целью квалификации и количественной характеристики нарушений (состояния) высших психических функций (ВПФ) и установления связи выявленных дефектов/особенностей с патологией или функциональным состоянием определенных отделов мозга либо с индивидуальными особенностями морфо-функционального состояния мозга в целом.

С помощью нейропсихологической диагностики можно определить:

  • целостный синдром нарушений ВПФ, обусловленный поломкой (или особым состоянием) одного или нескольких мозговых факторов;
  • особенности энергетических, операциональных и регуляторных составляющих психических процессов, а также различных уровней их реализации;
  • преимущественную латерализацию патологического процесса;
  • поврежденные и сохранные звенья психических функций;
  • различные нарушения одной и той же психической функции при поражении разных участков мозга.

Прежде всего, перед изучением собственно методик необходимо ознакомиться с анатомией нервной системы и с основами нейропсихологии. Затем нужно понять теоретико-методологические основы нейропсихологической диагностики; представить себе общую картину, обследования; принципы построения нейропсихологических диагностических методик. В дальнейшем необходимо овладеть конкретными знаниями и навыками применения нейропсихологических методик исследования различных высших психических функций, а также методов исследования межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия. Наконец, нелишними будут представления о современных направлениях нейропсихологической диагностики в России и за рубежом.

Основной блок нейропсихологических диагностических методик, без сомнения, создан в 1940–1960-е гг. А.Р. Лурией (Лурия, 1962). Однако следует иметь в виду, что ряд методик был им заимствован у других авторов. Например, проба на реципрокную координацию принадлежит известному советскому психиатру Н.И. Озерецкому (Гуревич, Озерецкий, 1930). Пробы на пространственный праксис созданы Г. Хэдом. Кроме того, нейропсихология всегда являлась динамично развивающейся отраслью знания, поэтому в ней постоянно разрабатывались новые методические приемы, и в этой разработке принимали активное участие ближайшие ученики А.Р. Лурии - Л.С. Цветкова, Н.К. Корсакова (Киященко), Э.Г. Симерницкая и др. (Цветкова, 1985;Киященко, 1973; Симерницкая, 1978). В качестве примера можно привести методики, направленные на исследование нарушений речи, памяти. В связи с возникновением новых направлений нейропсихологических исследований арсенал нейропсихологов постоянно пополнялся оригинальными методиками, разработанными зарубежными учеными. Для исследования зрительно-конструктивной деятельности стали часто применяться комплексные (сложные) фигуры Рея и Остеррайха (Rey, 1941; Osterrieth, 1944), для исследования межполушарного взаимодействия - методика дихотического прослушивания Д. Кимура (Kimura, 1961; 1973). В настоящее время в России и за рубежом применяются модификации классического нейропсихологического обследования, осуществленные Л.С. Цветковой, Е.Д. Хомской, А.В. Семенович и др. (Цветкова, 1998; Нейропсихологическая диагностика, 1994; Нейропсихология детского возраста, 1998; Цветкова, Ахутина, 1981; Пуанте, 1998; Golden, 1981).

Прежде всего, это теория системной динамической локализации ВПФ А.Р. Лурия и метод синдромного анализа их нарушений (Лурия, 1962, 1973). Нейропсихологическая диагностика также базируется на современных представлениях о психологическом строении и мозговой организации психических функций. Важную роль в понимании генезиса и строения ВПФ играют культурно-историческая теория развития психики Л.С. Выготского, теория деятельности А.Н. Леонтьева, теория поэтапного формирования умственных действий П.Я. Гальперина, идеология системного подхода к изучению психических явлений. Наконец, нейропсихологическая диагностика разрабатывалась и применялась с учетом фундаментальных представлений о нейрофизиологических и биохимических закономерностях интегративной деятельности мозга (И.П. Павлов, П.К. Анохин и др.)

1.2.Принципы, этапы нейропсихологической диагностики

Основные принципы таковы:

  • Принцип преимущественной направленности конкретной методики на исследование определенного психического процесса или определенного звена этого психического процесса («функциональная проба»).
  • Принцип нацеленности нейропсихологических методик в первую очередь на выявление нарушенных звеньев психических функций («провокация»).
  • Принцип исследования любой психической функции (фактора) с помощью набора методик, результаты которых дополняют и уточняют друг друга («перекрестный контроль»).
  • Принцип обязательного анализа не только конечного результата деятельности, но и процесса выполнения задания в его различных составляющих (нейродинамических, мотивационных, регуляторных, операциональных).
  • Принцип сочетания качественного анализа выявленных нарушений с количественной оценкой степени выраженности симптомов.
  • Принцип обучения - в ходе выполнения конкретной методики нейропсихолог при необходимости фиксирует возможность усвоения испытуемым способа действия и его применения в аналогичных заданиях.
  • Принцип сопоставления данных, полученных при нейропсихологическом обследовании, с данными анамнеза, объективных клинических и параклинических исследований.
  • Принцип учета возрастных и преморбидных особенностей испытуемого.
  • Заметим, что большинство перечисленных выше принципов важны не только для нейропсихологической диагностики, но и для решения диагностических задач в других областях клинической психологии, например, в патопсихологии (Зейгарник, 1986; Практикум по патопсихологии, 1987).

С одной стороны, существуют общие правила построения и проведения нейропсихологического обследования в целом и отдельных методик в частности. Обследование должно проводиться индивидуально, занимать определенное время, включать задания разного уровня сложности, направленные на исследование основных психических функций. Есть достаточно жесткие правила предъявления инструкций и стимульного материала к нейропсихологическим методикам. С другой стороны, каждое нейропсихологическое обследование уникально: применяемый набор методик, последовательность и темп их предъявления, даже характер инструкций могут варьироваться в зависимости от целей обследования, его гипотезы, особенностей состояния больного. Заметим, что любой нейропсихолог должен уметь быстро и грамотно принять решение о выборе тактических нюансов обследования.

Обследование должно быть достаточно компактным и занимать не более полутора часов. Его продолжительность, как правило, зависит от состояния и возраста испытуемого. Например, нейропсихологическое обследование детей младшего школьного возраста не должно превышать 30–40 минут. Если испытуемый жалуется на утомление, и качество его деятельности вследствие этого заметно ухудшается, нейропсихолог должен прервать проведение обследования и закончить его в другое время.

Почти все нейропсихологические методики очень компактны, и психически здоровые взрослые испытуемые могут затратить на их выполнение от нескольких секунд до нескольких минут. Однако когда мы обследуем больных с поражениями мозга, выполнение некоторых (или большинства) методик занимает более длительное время. В целом можно сказать, что выполнение методики должно продолжаться до тех пор, пока не завершена ее процедура и/или нейропсихолог не решил для себя, каковы качественные особенности нарушений и степень их выраженности.

Методики могут быть направлены на исследование определенного фактора (т.е. принципа работы какого-либо участка мозга), механизма возникновения нарушений или на выявление феноменов, наблюдающихся при поражении тех или иных зон мозга. Механизмы возникновения некоторых феноменов пока недостаточно изучены. Например, ряд двигательных, речевых, тактильных проб направлен на исследование кинестетического фактора. Наряду с этим существуют пробы для выявления лицевой или цветовой агнозии при поражениях задних отделов правого полушария, о факторной нейропсихологической обусловленности которых пока строятся лишь предположения.

Нейропсихологическое обследование проводится индивидуально. Любая психическая функция (или ее компоненты) не просто исследуются с помощью набора методик, но оцениваются на разных уровнях сложности, произвольности и с разным составом афферентных звеньев (например, только с опорой на ведущую афферентацию). Существуют особые приемы усложнения (сенсибилизации) нейропсихологических методик: ускорение темпа выполнения, исключение зрительного контроля, увеличение объема деятельности, усложнение характеристик стимульного материала, минимизация речевого опосредствования и др.

Глава 2. Клиентский случай

2.1. Проведение нейропсихологического обследования, написание заключения

Нейропсихологическое обследование проводилось по диагностическому альбому Н.Я.Семаго.

Ф.И. ребенка: Варвара.

Возраст: 6 лет 8 мес. (д.р. 17.10.2008)

Дата обследования: 09.06.2015

За консультацией обратилась мама девочки с жалобами на трудности чтения и заниженную самооценку.

В результате проведенного обследования были выявлены следующие особенности психологического развития.

Девочка хорошо идет на контакт, инструкции к заданиям понимает и усваивает с первого предъявления, работать начинает торопливо, часто не дослушав вопрос, при беседе периодически проявляются запинки в речи. Эмоциональные реакции и поведение адекватны ситуации обследования.

Запас общих знаний и представлений несколько ниже возрастной нормы: не может назвать полностью ФИО, адрес проживания.

Выявляется преимущественное доминирование левого полушария, в обработке поступающей информации, правая рука, правый глаз, правое ухо, правая нога превалирующие, чем свидетельствует выполнение проб на исследование мануальных и сенсорных предпочтений.

В сфере движений и действий отмечается недостаточная ловкость пальчиков и кистей рук. Проба на реципрокную координацию выполняет со стуком, не может одновременно изменять движение обеих рук, кулак заворачивает. Кинетический праксис при вхождении в деятельность нарушен, после смены стереотипа ошибки были незначительные. В начале деятельности было расширение программы деятельности.

В зрительно-предметном восприятии проявляется инверсия вектора восприятия. Сканирование предметов хаотичное. Наблюдаются трудности при опознании как наложенных, так и перечеркнутых фигур (использует перцептивно близкие замены).

Слабость пространственного фактора обусловливает зеркальное восприятие и выполнение движений, графических заданий, затрудняет понимание предложных конструкций («в», «на», «за», «под» и т.д).

Восприятие ритмов и их воспроизведение в норме, были единичные нарушения при воспроизведении ритма из-за импульсивности. Восприятие бытовых шумов за окном распознает. Путает звуки (Б-П, Д-Т, З-С, Г-К – воспроизводит, БПБ, ДТД, ЗСС – меняет местами, может вставить другую букву).

Слухоречевая память соответствует возрастным нормативам. Кривая заучивания слов: 6,7,6,6,7. Единичные замены близких по значению слов (кот-кошка, брат-сын).

Ребенку доступны основные мыслительные операции, обобщает и исключает с опорой на категорийные признаки, последовательно составляет рассказ по серии сюжетных картинок, умеет построить самостоятельный связный рассказ с выделением основной мысли.

Выраженное нарушение экспрессивной речи – ограниченное словарное развитие, использование небольшого набора шаблонных слов, плавность речи нарушена, на фоне этого могло появиться заикание в частности в тревожных ситуациях. Понимание речи не затруднено. Характерно адекватное использование невербальных реплик, жестов, стремление к общению.

Уровень самооценки у девочки в норме, но можно говорить о тревоге, эмоциональной зависимости, чувстве дискомфорта, что особенно проявлялось в начале деятельности.

На фоне дефицита работы указанных факторов выявляются хорошо развитые функциональные системы, являющиеся компенсаторными в отношении ослабленных:

  1. фактор «образов-представлений» позволяет девочке достаточно хорошо распознавать существенные признаки предметов и ориентироваться на зрительные образы.
  2. фактор слухоречевой памяти и объема акустического восприятия, характеризуется хорошими возможностями запоминать достаточно большой объем информации, правильно его дифференцировать на слух.
  3. мыслительные особенности развиты в пределах возрастной нормы, девочке доступны операции обобщения и сравнения с опорой на категорийные признаки, хорошо понимает связи и отношения по аналогии.

Вывод: на фоне хорошего развития интеллекта и эмоционально-личностной сферы, выявляется недостаточное развитие следующих факторов:

  • недостаточность пространственного фактора;
  • дефицит кинетического и кинестетического факторов.
  • Дефицит энергетического компонента психической активности.

1) психолого-педагогическая коррекция, включающая активизацию сенсомоторного уровня, развитие пространственных представлений, речи и саморегуляции;

2) занятия с логопедом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Балашова Е.Ю. , Ковязина М.С. Нейропсихологическая диагностика в вопросах и ответах 2012.

2. Семаго Н.Я., Семаго М.М. Диагностический альбом для оценки развития познавательной деятельности ребёнка. Дошкольный и младший школьный возраст.

– комплекс психодиагностических методик для оценки памяти, внимания, восприятия, мышления, интеллекта, речи, праксиса, пространственной обработки информации, эмоциональной сферы и волевых качеств обследуемого. В процессе исследования применяются скрининговые тесты (быстрые исследования для приблизительной оценки уровня дефицита в той или иной сфере) и тесты специальных функций (методы, разработанные для более точной оценки состояния мышления, памяти и других функций). Проведение нейропсихологического обследования рекомендовано при депрессии, психопатиях, посттравматическом стрессовом расстройстве, деменции, опухолях головного мозга, ЧМТ, инсульте, патологии сосудов головного мозга, рассеянном склерозе и др.

Показания

Нейропсихологическое обследование позволяет соотнести нарушение психического процесса с определенной областью мозга, качественно и количественно описать состояние высших функций психики (ВПФ). Результаты обнаруживают различные симптомы нарушений: первичные (выпадение функции), вторичные (влияние первичного дефекта на психику) и третичные (компенсаторные механизмы). Поэтому нейропсихологическая диагностика информативна при следующих патологиях:

  • Органические поражения ЦНС. Исследование показано пациентам, перенесшим инсульт , черепно-мозговую травму, страдающим эпилепсией , сосудистыми и опухолевыми заболеваниями мозга. По качеству выполнения проб определяется степень морфо-функциональных нарушений, локализация патологических очагов, пути компенсации дефекта.
  • Психические заболевания. Нейропсихологическое обследование назначается больным депрессией , шизофренией, биполярным аффективным расстройством, аутизмом . Результаты позволяют определить структуру когнитивного дефицита, эмоционально-волевых нарушений и личностных изменений, выявить или опровергнуть наличие физиологической основы ведущих симптомов.
  • Особенности развития ЦНС. В последнее время нейропсихологический метод широко применяется с целью обследования детей дошкольного и младшего школьного возраста. В эти возрастные периоды происходит активное созревание структур мозга, ответственных за формирование произвольности и специальных учебных навыков. Диагностика выявляет неравномерность этих процессов, позволяет составить программу коррекции и повысить учебную успеваемость.

Противопоказания

Нейропсихологическое обследование традиционно проводится с детьми старше 5 лет и взрослыми. Адаптированные варианты диагностических батарей разработаны для трех-четырехлетнего возраста, но их информативность ограничена. Диагностика не показана детям младше 3 лет, а также имеющим глубокое снижение интеллекта, грубые эмоционально-волевые расстройства, препятствующие установлению контакта со специалистом.

Относительным противопоказанием для взрослых и детей является наличие выраженных нарушений зрения и двигательных функций (тремор , паралич). В таких случаях применение ряда проб оказывается невозможным, что искажает общую картину синдрома. Абсолютные противопоказания к диагностике: выраженная психопатологическая симптоматика, состояния помраченного сознания, алкогольное или наркотическое опьянение.

Подготовка к нейропсихологическому обследованию

Нейропсихологическое обследование требует концентрации внимания и оптимальной работоспособности. Чтобы результаты диагностики были объективными, необходимо исключить влияние таких временных факторов как усталость, сонливость, состояние эмоционального напряжения, вызванное страхом или неуверенностью в своих силах. Исследование необходимо проводить после периода отдыха или сна, детям до 7-8 лет – в первой половине дня.

Перед тестированием не рекомендуется выполнять тяжелую физическую или умственную работу, детям стоит отменить занятия с высокой эмоциональной вовлеченностью – подвижные игры, соревнования, просмотр телевизора. Пациентам, которые принимают препараты, влияющие на психические функции, за несколько дней до исследования нужно обсудить с лечащим врачом возможность их временной отмены.

Методика проведения

Нейропсихологическое обследование начинается с предварительного изучения анамнеза и истории болезни, выдвижения гипотезы о нарушении ВПФ и имеющихся синдромах. В отечественной нейропсихологии наибольшее распространение получила батарея тестов, разработанная А. Р. Лурия. Но могут использоваться диагностические наборы других авторов, адаптированные для детского возраста. Обследование пациента состоит из следующих этапов:

1. Клиническая беседа. Нейропсихолог оценивает возможность установления и поддержания контакта с больным, определяет ясность/помрачение сознания, параметры психической активности (заторможенность , истощаемость), уточняет жалобы. Стандартизированный опрос позволяет исследовать ориентировку в пространстве, времени и собственной личности. Состояние эмоциональной сферы описывается по характеру общения пациента в течение всего обследования.

2. Выполнение нейропсихологических проб. Непосредственно нейропсихологическое обследование включает несколько блоков:

  • Латеральная организация функций. Пациенты выполняет задания, позволяющие установить наличие и характер мануальной, зрительной и слухоречевой асимметрии психических функций (ведущая рука, нога, глаз, ухо).
  • Двигательные функции. Оценка развития/сохранности движений выполняется с помощью исследования реципрокной координации, праксиса позы и пальцев рук, динамического праксиса, пробы на пространственную организацию движений.
  • Гнозис. Функция опознания стимулов разной модальности определяется пробами на предметный, акустический, соматосенсорный и зрительнопространственный гнозис, на слухомоторную координацию.
  • Речь. Исследуется спонтанная речь в диалоге и во время описания картинок. Проводятся проба называния изображений предметов, озвучивания числовых рядов (автоматизированная речь), тест на понимание логико-грамматической структуры предложения.
  • Память. Мнестические функции исследуются заданиями на запоминание слов, рассказа, зрительных объектов. Анализируется непосредственное и отсроченное запоминание.
  • Интеллект. Используются тесты на интерпретацию смысла рассказа и сюжетной картины, установление аналогий, решение арифметических задач, понимание смысла пословиц. Оценивается функция письма, чтения и счета.

3. Анализ результатов. Нейропсихологическое обследование завершается выделением синдромов нарушения ВПФ, составлением заключения. Количество, характер ошибок фиксируются в протоколе. Проводится синдромальный анализ. В заключении формулируется синдром, указывается локализация мозгового поражения, описываются особенности мозговой организации ВПФ.

Нейропсихологическое обследование необходимо для составления программы нейропсихологической коррекции, а в отдельных случаях для решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства. Пациенту назначается консультация нейропсихолога , в ходе которой специалист рассказывает о полученных результатах и формирует мотивацию к дальнейшему лечению. проводится курсами с периодическим контролем динамики.